Tüdőembólia: gyógyszeres terápia

Terápiás célok

  • A trombus feloldódása (trombolízis / a trombus feloldódása).
  • Másodlagos profilaxis (a már kialakult betegség további előrehaladásának megakadályozására szolgáló intézkedések; lásd alább).

Terápiás ajánlások

  • 2019 ESC irányelvek: A véralvadásgátló kezelést azonnal be kell nyújtani, amint tüdőbe kerül embólia közepes vagy nagy klinikai valószínűséggel gyanítható, anélkül, hogy megvárná a diagnosztikai képalkotás eredményét.
  • Intravénás thrombolysis, mint sürgősségi intézkedés hemodinamikai romlás esetén (1. osztályú ajánlás), különböző gyógyszercsoportokkal, a halálozási kockázat (mortalitási kockázat) függvényében. A jelenlegi DGK (Német Társaság) Kardiológia) iránymutatás különbséget tesz a magas és a nem magas kockázat között, attól függően, hogy a beteg hemodinamikailagvér áramlik a hajók“) Instabil vagy stabil.
    • Magas mortalitási kockázat esetén egyértelmű utalás van a trombolitikus alkalmazásra szerek (rt-PA: rekombináns szövet típusú plazminogén aktivátor; altepláz) továbbá heparin terápia (nem frakcionált heparin, UFH).
    • Közepes kockázat esetén a lízis („a trombus feloldása”) előnyét megkérdőjelezhetőnek nevezzük; frakcionálatlan kezelés heparin (UFH) vagy szintetikus heparin analóg.
    • Láb alacsony kockázatú; kezelés: kis molekulatömegű heparinnal (NMH) (döntést hozhat); Bezárás ellenőrzés szükséges.
    • A fiatal betegek számára nyilvánvalóan előnyös a trombolízis, míg az idős betegeknél háromszoros a vérzés kockázata.
  • Ezenkívül a betegek kapnak oxigén és megfelelő fájdalom terápia.
  • A tüdő súlyosságától függően embólia, a következő, kockázathoz igazított terápiás sémák különböztethetők meg [mod. 5, 10 után]:
    • Nagy kockázat
      • Antikoaguláció: UFH (/ NMH)
      • Szisztémás trombolízis (trombus feloldódása gyógyszerek segítségével) vagy műtéti embolectomia (embolus műtéti eltávolítása)
    • Közepesen magas kockázat (biomarkerek (hsTnT ≥ 14 pg / ml vagy NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) vagy értékelési RV diszfunkció (jobb pitvari diszfunkció; TTE vagy CTPA) [mindkettő pozitív].
      • Antikoaguláció: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Fekvőbeteg-felvétel (IMC / ICU legalább 48 órán át), ha hemodinamikai instabilitás → reperfúzió terápia.
    • Közepesen alacsony kockázatú (biomarkerek (hsTnT ≥ 14 pg / ml vagy NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) vagy értékelési RV diszfunkció (jobb pitvari diszfunkció; TTE vagy CTPA) [egy vagy sem pozitív].
      • Antikoaguláció: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Fekvőbeteg befogadás (normál osztály
    • Alacsony kockázatú
      • Antikoaguláció: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • Korai mentesítés / járóbeteg-ellátás
  • Másodlagos profilaxis: lásd alább.
  • Vénás tromboembólia (VTE) profilaxisa: lásd alább: „Tüdő embólia/megelőzés".

Legenda

Ellentmondás. Három hónapos antikoaguláció (antikoaguláció) és nehézlégzés (légszomj) előfordulása után gondoljon a következőkre: krónikus tromboembóliás pulmonális hipertónia/ pulmonalis hypertonia (CTEPH; további információkért lásd a következményeket).

További jelzések

  • A sztatinok 27% -kal csökkentik a visszatérő vénás tromboembólia kockázatát (95% CI [konfidencia intervallum] 21-32%); relatív kockázatcsökkentés
    • Az artériás tüdőembólia 25% -kal (95% CI 4-42%).
    • A láb mélyvénás trombózisa 34% (95% CI 29-40%)

Abszolút ellenjavallatok (ellenjavallatok) a trombolízishez:

  • Zn (Állapot után) vérzéses sértés (agyvérzés) / sértés (ütés) ismeretlen etiológiájú.
  • Zn iszkémiás sértés az elmúlt 6 hónapban.
  • Zn koponya-agyi trauma vagy neoplazia (tumorbetegség.
  • Zn súlyos trauma / műtét az elmúlt 3 hétben.
  • Zn fej sérülés az elmúlt 3 hétben.
  • Zngyomor-bél vérzés (emésztőrendszeri vérzés) az elmúlt hónapban.
  • Nem összenyomható szúrási helyek
  • Vérzési hajlam
  • Aorta boncolás (szinonima: verőértágulat dissecans aortae) - az aorta falrétegeinek akut hasítása (disszekciója) ütőér), az érfal belső rétegének (intima) szakadásával és az intima és az érfal izomrétege (külső közeg) közötti vérzéssel, aneurysma dissecans értelmében (az artéria patológiás tágulása).

Az abszolút mesterséges intelligenciákat perspektívába kell helyezni életveszély esetén tüdőembólia. Ekkor megmarad az aktív belső vérzés és a közelmúltban bekövetkezett spontán intracerebrális vérzés (ICB; agyvérzés). A thrombolysis relatív ellenjavallatai:

  • Zn TIA (átmeneti iszkémiás roham / a agy neurológiai hiányokat okoz, amelyek 24 órán belül teljesen megszűnnek) az elmúlt 6 hónapban.
  • Orális antikoaguláció (OAK; gátlása vér alvadás.
  • Terhesség a szülést követő 1 hétig (a szülés után).
  • Zn traumás kardiopulmonalis felelevenítés (újraélesztés).
  • Tűzálló artériás magas vérnyomás (vér nyomás, amelyet még az sem szabályoz igazgatás ≥ 3 vérnyomáscsökkentő / vérnyomáscsökkentő gyógyszer megfelelő adagban, beleértve a vizelethajtó / víztelenítő gyógyszert).
  • Előrehaladott májbetegség
  • Bakteriális endocarditis (a szív belső bélésének gyulladása)
  • Aktív peptikus fekély (fekély által okozott támadás gyomorsav a gyomorra nyálkahártya előre megrongálta például Helicobacter pylori fertőzés).

Hosszú távú koaguláció

Terápiás cél

Másodlagos profilaxis.

Terápiás ajánlások

Antikoaguláció:

  • Új orális antikoagulánsok (NOAK / NOAC; közvetlen orális antikoagulánsok, DOAK): csipkedtek, dabigatrán, vagy valamiés rivaroxaban (ESC irányelv: 1. osztályú ajánlás) vagy K-vitamin antagonisták (fenprokumon) alternatívaként. Megjegyzés: Az Európai Társaság ajánlásának megfelelően Kardiológia (ESC) iránymutatás, közvetlen orális antikoaguláns (DOAK) előnyösebb, mint K-vitamin alacsony vagy közepes kockázatú antagonisták [lásd az alábbi irányelveket].
  • Lásd még a tromboembólia profilaxisával kapcsolatos alábbi megjegyzést acetilszalicilsav (nem olyan hatékony, mint az antikoaguláció, de még mindig lényegesen jobb, mint a megelőzés nélkül).

Megjegyzés: a NOAK-ok ellenjavallatai (ESC-irányelv: III. Osztályú ajánlás): súlyos veseelégtelenség (ierenschwäche), terhesség és laktáció; antifoszfolid szindrómában szenvedő betegek.

Az orális antikoaguláció időtartama

Megjegyzés: Rutin klinikai értékelés 3-6 hónappal az akut után tüdőembólia ajánlott (ESC irányelvek: I. ajánlási fokozat).

Klinikai konstelláció Időtartam
Első tromboembólia
Reverzibilis kockázati tényezők 3 hónap
Idiopátiás vagy trombofília 6-12 hónap
Kombinált trombofília (pl. V faktor mutáció + protrombin mutáció) vagy antifoszfolid antitest szindróma 12 hónap
Trombofíliához vezető krónikus betegségek határozatlan időre
Ismétlődő (visszatérő) tromboembólia Folyamatos terápia
Aktív rosszindulatú daganat (rák) Folyamatos terápia

„Pro / con” kritériumok az antikoagulánsokkal történő tartós fenntartó kezeléshez

Kritérium mert Ellen
Kiújulás (trombózis kiújulása) Igen nem
Vérzési kockázat alacsony nagy
Antikoagulációs minőség, előző jó rossz
nem Férfi Nő
D-dimerek (a kezelés befejezése után) ↑ normális
Maradék trombus (maradék trombók) Ajándék hiányzó
Thrombus lokalizáció proximális disztális
Thrombus meghosszabbítás Hosszú nyújtású rövidtávú
Thrombophilia (fokozott trombózisra való hajlam), súlyos Igen nem
Betegkérés Ezért ellen

Legenda

  • az.B. Antiphospholipid szindróma (APS; antiphospholipid antitest szindróma).
  • bz. B. heterozigóta V faktor Leiden vagy heterozigóta protrombin mutáció (faktor II mutáció).

Az ESC jelenlegi ajánlásai:

Az antikoaguláció időtartama Az antikoaguláció meghosszabbítása> 3 hónap ajánlott Figyelembe kell venni az antikoaguláció meghosszabbodását> 3 hónap
  • Terápiás antikoaguláció ≥ 3 hónapig: minden LE-s beteg (IA osztályú ajánlás).
  • Azok a betegek, akiknél az első esemény egy átmeneti / reverzibilis „fő” kockázati tényező miatt másodlagos: az antikoaguláció abbahagyása 3 hónap után (IB osztályú ajánlás).
  • A visszatérő eseményben szenvedő betegek (amelyek nem társulnak átmeneti / reverzibilis „fő” kockázati tényezővel): tartós orális antikoaguláció (IB osztályú ajánlás).
  • Antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegek: tartós orális antikoaguláció (IB osztályú ajánlás).
  • Azon betegeknél, akiknél az első esemény azonosítható kockázati tényező nélkül volt (IIaA. Osztályú ajánlás).
  • Azoknál a betegeknél, akiknél az első esemény tartós kockázati tényezővel társult (az antifoszfolipid szindrómán kívül) (IIaC osztályú ajánlás).
  • Azoknál a betegeknél, akiknél az első esemény átmeneti / reverzibilis „kisebb” kockázati tényezővel jár (IIaC osztály ajánlása).

Megjegyzés: Ha az orális antikoagulációt javallt akut tüdőembólia szenvedő betegeknél, és hacsak nincs ellenjavallata a NOAK-nak, a NOAK-ot és nem K-vitamin antagonistát kell használni (ESC irányelvek: 1. ajánlási fokozat). A NOAK-ok ellenjavallatai közé tartozik a lupus antikoaguláns szindróma, súlyos veseelégtelenség (veseelégtelenség), terhességés a szoptatás (szoptatás). Egyéb jelzések

  • A WARFASA és egy másik tanulmány ezt bizonyítja acetilszalicilsav (ASA) szintén releváns hatást fejt ki a vénás tromboembólia kiújulásának megelőzésében (a kockázat csökkenése az események arányában körülbelül 33%, szemben a 90% -kal igazgatás K-vitamin antagonisták (VKA); Az ASA adása az orális antikoaguláció abbahagyása után kardiovaszkuláris jelenlét esetén lehetőség kockázati tényezők.
  • Nagy kockázatú, tüdőembóliában szenvedő betegeknél ésszerűnek tűnik az antikoaguláció hat hónapig tartó, 18 hónapos folytatása. A placebokontrollált vizsgálat az orális K-vitamin antagonista alkalmazásával warfarin, az ismétlődő tüneti vénás tromboembólia az esetek 78% -ában kevésbé fordult elő.
  • NOAK-k / közvetlen orális antikoagulánsok (DOAK-ok).
    • Bachte: Azért dabigatrán és a vagy valami, előzetes terápia kis molekulatömegű heparinek biztosított. Apixaban és a rivaroxaban előzetes nélkül használható igazgatás kis molekulatömegű heparin. Apixaban és a rivaroxaban kis molekulatömegű heparin előzetes beadása nélkül alkalmazható.
    • Terápiás ajánlások a DOAK-nak elhízás esetén:
      • Testtömeg ≤ 120 kg vagy BMI ≤ 40 kg / m2 sz adag kiigazításokat.
      • BMI> 40 kg / m2 vagy testtömeg> 120 kg, VKA-t (lásd fent) kell használni, vagy el kell végezni a DOAK mély- és csúcsszintjét
        • Ha a szintmérés a várt tartományba esik, akkor a megfelelő adagolás a helyén maradhat.
        • Ha a szintmérések a várt tartományok alatt vannak, akkor inkább VKA-t kell használni.
  • Ha az antikoaguláns terápiát egy thromboemboliás első vénás esemény után abbahagyják, megnő a megismétlődés kockázata.
  • A rivaroxaban vérzést okozhat a szem üvegtestjében, ami nem feltétlenül igényli a gyógyszer abbahagyását.

Megjegyzés: Az antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeket nem szabad közvetlen orális antikoagulánsokkal (DOAK) kezelni. Farmakológiai tulajdonságok NOAK / közvetlen orális antikoagulánsok (DOAK).

Apixaban Dabigatránnal Edoxáltak Rivaroxaban
cél Xa Trombin IIa Xa Xa
Alkalmazás 2 TD (1-) 2 TD 1 TD 1 (-2) TD
Biohasznosulás [%] 66 7 50 80
A csúcsidőig eltelt idő [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Felezési idő [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Megszüntetése
  • Vese: 25%
  • Máj: 25%
  • Bél: 50%
  • Vese: 80%
  • Vese: 30%
  • Bél: 70%
  • Vese: 30%
  • Máj: 70%
Veseelégtelenség esetén ellenjavallt. Kreatinin-clearance: <15 ml / perc ellenjavallt. Kreatinin-clearance: <30 ml / perc ellenjavallt. Kreatinin-clearance: <30 ml / perc ellenjavallt. Kreatinin-clearance: <15 ml / perc
Kölcsönhatás CYP3A4 erős P-GP inhibitor Rifampicin, amiodaron, PP! CYP3A4 CYP3A4 inhibitor

További megjegyzések

  • Ha az antikoaguláns terápiát egy thromboemboliás első vénás esemény után abbahagyják, megnő a megismétlődés kockázata.
  • A WARFASA és egy másik tanulmány ezt bizonyítja acetilszalicilsav (ASA) szintén releváns hatást fejt ki a vénás tromboembólia megismétlődésének megelőzésében (a kockázat csökkenése az esemény arányában körülbelül 33%, szemben a K-vitamin antagonisták (VKA) beadásával 90% -kal); Az ASA beadása az orális antikoaguláció abbahagyása után kardiovaszkuláris jelenlét esetén lehetőség kockázati tényezők.
  • Terápiás ajánlások a DOAK-nak elhízás esetén:
    • Testtömeg ≤ 120 kg vagy BMI ≤ 40 kg / m2 sz adag kiigazításokat.
    • BMI> 40 kg / m2 vagy testtömeg> 120 kg, VKA-t (lásd fent) kell használni, vagy el kell végezni a DOAK mély- és csúcsszintjét
      • Ha a szintmérés a várt tartományba esik, akkor a megfelelő adagolás a helyén maradhat.
      • Ha a szintmérések a várt tartományok alatt vannak, akkor inkább VKA-t kell használni.

Tüdőembólia rákban