Tüdőrák (hörgőkarcinóma): Gyógyszerterápia

Terápiás célok

• A prognózis javulása
• A daganat növekedésének lassulása
• Palliatív (az életminőség megőrzése)

Terápiás ajánlások

A szövettani („finom szövet”) eredményektől függően különböző megközelítések vannak kemoterápiás kezelés hörgőkarcinóma. Nincsenek adagok citosztatikus gyógyszerek (a sejtek növekedését vagy sejtosztódását gátló anyagok) az alábbiakban adjuk meg, mert terápia a rendeket folyamatosan módosítják. Kissejtes tüdőrák (SCLC) (13-15%)

• „Korlátozott betegségben” (LD) az adjuváns polikemoterápia (terápia amely egy daganat műtéti reszekcióját követi) azzal ciszplatin/etopozid a reszekció (a daganat műtéti eltávolítása) és a mellkas mellett sugárkezelés (TRT) / az ipsilateralis hemithoraxra korlátozódik (mellkasi /mellkas fele az érintett oldalon) és annak regionális nyirok csomópontok. Profilaktikus egész következikagy besugárzás (PCI; profilaktikus koponyai besugárzás) gyógyító (gyógyító) célokkal (az esetek kb. 15-20% -a).
  • A mai napig: Normál kemoterápiás kezelés: kombináció terápia egy platinaszármazékkal etopozid (4-6 ciklus) 60-80% -os válaszaránnyal.
  • 2019 ősze: Immunochemoterápia: kombinált platina származék / etopozid ellenőrzőpont-gátlóval (atezoliumab) első sorban; további immunterápiás lehetőségeket vizsgálnak jelenleg a klinikai vizsgálatok során.
• Az „Extenzív betegségben” (ED) a polikemoterápia ciszplatin/ etopozid vagy adriamicin vagy epirubicin/ciklofoszfamid/ vinkrisztin (ACO vagy EpiCO) [4 kemoterápiás kezelés ciklusok]; mellkasi sugárkezelés (TRT) és PCI (lásd alább a sugárterápiát); palliatív cél (az életminőség megőrzése).

Nem kis sejt tüdő rák (NSCLC) * (10-15%).

• A IIb. Stádiumú adjuváns / neoadjuváns (igazgatás of szerek terápia előtt) kemoterápia (NACT; jelenleg kísérletekben tesztelik) és reszekció.
• A kemoterápia és a sugárterápia III. Szakaszában szükség esetén neoadjuváns; szükség esetén műtét; visszatérő esetben palliatív bevacizumab (monoklonális antitest, amely kötődik a VEGF-hez, és így megakadályozza a VEGF felszíni receptorhoz való kötődést), EGFR-gátlók, docetaxel, permetrexed
  • Az IgG1 antitest necitumumab első vonalbeli terápiára áll rendelkezésre előrehaladott laphám nem kissejtekben tüdő rák (NSCLC). Adminisztrált mellett gemcitabin/ciszplatin, az antitest meghosszabbítja a medián teljes túlélést 10-ről 11.7 hónapra.
  • PACIFIC vizsgálat: konszolidatív igazgatás a PD-L1 inhibitor durvalumab rezekálhatatlan III. stádiumban nem kis sejt tüdő rák 41% -kal csökkentette a mortalitási kockázatot olyan betegeknél, akiknél a tumor PD-L1 expressziója ≥ 1% volt.
• A IV. Szakaszban a terápiás stratégia és a molekuláris célok összehangolása:
  • Aktiváló EGFR mutáció jelenlétében 0-2 ECOG státuszú betegeknél → első vonalbeli terápia EGFR tirozin kináz inhibitorral (TKI; pl. Afatinib, erlotinib vagy gefitinib)) [jelen van a nem - laphámsejtes karcinóma]
  • ALK fúzió jelenlétében gén (ALK = anaplasztikus lymphoma kináz; tartósan aktiválódik a nem kissejtes betegek 3-5% -ában tüdőrák (NSCLC)) → első vonalbeli terápia crizotinib, ceritinibés alektinib ALK teszt pozitív + progresszió (a betegség progressziója) standard platina alapú kemoterápia után → crizotinib ha nem használtak ALK-gátlót első vonalbeli terápiában. Ha a terápia crizotinib sikertelen, az ALK-pozitív NSCLC betegeknek fel kell ajánlani egy második generációs ALK-gátlót.

* Az NSCLC-t rutinszerűen meg kell vizsgálni az EGFR szempontjából gén mutáció, mert ha pozitív, akkor egy tirozin-kináz inhibitorral (TKi, pl. afatinib, erlotinibvagy gefitinib) hatékonyabb, mint első vonalbeli terápia, mint a szokásos első vonalbeli kemoterápia. Előbb vagy utóbb jelentkezik az EGFR-gátlókkal szembeni rezisztencia, amelynek oka gyakran az úgynevezett T790M kapuőr mutáció. Ebben a beállításban osimertinib (kináz inhibitor) először lehetővé teszi a célzott kezelést. Egy randomizált vizsgálat azt bizonyította osimertinib a terápia meghosszabbítja a túlélést az előrehaladott, nem kissejtes betegeknél tüdőrák (NSCLC) az első vonalbeli terápiában két régebbi tirozinnal összehasonlítva kináz inhibitorok.A leggyakoribbak az EGFR mutációk (15-20%), a KRAS mutációk (25-30%) és az ALK mutációk (5-10%). A betegség progressziója vagy kiújulása esetén:

• Ismételje meg a kemoterápiát (második vonalbeli terápia) docetaxel, pemetrexed (nem laphámos betegeknél) tüdőrák) vagy az EGFR tirozin-kináz inhibitor erlotinib.
• Daganatokban, amelyekben az ALK (anaplasztikus lymphoma kináz) tirozin-kináz expresszálódik (az NSCLC-ben szenvedő betegek körülbelül 5% -a), egy specifikus inhibitorral blokkolható:
  • Előrehaladott, anaplasztikus betegeknél lymphoma kináz (ALK) -pozitív nem kissejtes tüdőrák (NSCLC), akiket crizotinibel előzetesen kezeltek, ceritinib (750 mg / nap) használható. Ceritinib egy tirozin-kináz inhibitor. Vegye figyelembe a gyártó figyelmeztetéseit: súlyos, néha végzetes esetek szív sikertelenséget jelentettek a forgalomba hozatalt követően. A betegeket ellenőrizni kell a tünetek megjelenésére és tüneteire szív kudarc (nehézlégzés, ödéma, gyors súlygyarapodás).
  • Brigatinib (tirozin-kináz inhibitor; epidermális növekedési faktor receptor gátló; NSCLC ALK transzlokáció jelenlétében); Anaplasztikus felnőttek monoterápiájára lymphoma kináz (ALK) -pozitív előrehaladott nem kissejtes tüdőrák (NSCLC) crizotinib-kezelés után 1% a brigatinib csoportban és 67% a crizotinib csoportban (kockázati arány: 43; p <0.49).
  • Hasonlóképpen a tirozin-kináz inhibitor alektinib itt játszik szerepet a fejlett, ALK-pozitív, nem kissejtes tüdőrák (NSCLC) első vonalbeli (L1) terápiájában. Jegyzet: Alektinib új L1 szabvány, mert hatékonyságában felülmúlja a krizotinibet, ugyanakkor kevésbé mérgező.
• Atezolizumab (ellenőrzőpont-gátló: szelektíven kötődik a PD-L1 fehérjéhez (programozott halál ligand-1, programozott sejthalál ligand 1). OAK vizsgálatban (III. fázisú vizsgálat) randomizált, előrehaladott NSCLC-s betegek vettek részt a docetaxel or atezolizumab (1,200 mg intravénásán) a taxán alapú kemoterápia sikertelensége után. Atezolizumab hosszan tartó medián túlélés 9.6 hónapról 13.8 hónapra.
• Nivolumab (PD-1 immunellenőrző inhibitor) 6 és 9 hónap között meghosszabbította a medián túlélést metasztatikus, nem kissejtes tüdőrákban. Javallat: lokálisan előrehaladott vagy áttétes, nem kissejtes tüdőrákban szenvedő, laphámsejtes felnőtt betegek szövettan (SQ-NSCLC) előzetes kemoterápia után.
  • Kombináció nivolumab/ipilimumab és két platina alapú kemoterápia ciklust engedélyeztek metasztatikus nem kissejtes tüdőrákban (NSCLC) szenvedő felnőttek első vonalbeli kezelésére. Megjegyzés: A daganatok nem rendelkezhetnek szenzibilizáló epidermális növekedési faktor receptor (EGFR) mutációval vagy anaplasztikus lymphoma kináz (ALK) transzlokációval.
• pembrolizumab felnőtteknél, akiknél PD-L1 (programozott sejthalál ligandum 1) expresszálta a daganatot előzetes kemoterápia után. Javallat: lokálisan előrehaladott vagy áttétes nem kissejtes tüdőrák (NSCLC) terápiája; monoterápia a adag három hetente 2 mg / testtömeg-kg. pembrolizumab az első vonalbeli nem kissejtes tüdőrákban (NSCLC) első alkalommal értek el jobb terápiás eredményeket, mint a kemoterápia. Várható, hogy a biomarker alapú első vonalbeli pembrolizumab a metasztatikus NSCLC terápiáját az új S3 irányelv tartalmazza.
• Ramucirumab (monoklonális antitest, amely kötődik az angiogenezist indukáló sejtfelszíni VEGF receptor-2-hez, és megszakítja a downstream jelátviteli kaszkádot a sejtmagig; így az angiogenezist megszakítják) kombinálva docetaxel előkezelt felnőtteknél lokálisan előrehaladott vagy áttétes nem kissejtes tüdőrákban (NSCLC), szövettani altípustól függetlenül.
  • RELAY vizsgálat: progresszív, nem kissejtes tüdőrákban szenvedő betegek, aktiváló EGFR mutációval tovább élnek progresszió nélkül (progressziómentes túlélés (PFS)), ha erlotinib plusz ramucirumab önmagában az erlotinib helyett; az erlotinib pluszhoz képest placeboA PFS 12.4 hónapról 19.4 hónapra nőtt; szintén jobb volt az 1 éves PFS arány a kombináció alatt (71.9 vs 50.7%).
• Durvalumab (monoklonális antitest célzás programozott 1. halál-ligandum (PD-L1)) célja a daganatok megakadályozása a természetes immunvédelem kijátszásában; jelentősen meghosszabbította a progresszió nélküli túlélést előrehaladott stádiumú nem kissejtes tüdőrákban (NSCLC) szenvedő betegeknél (placebo a csoport 5.6 hónapos medián után újrakezdte a daganatot; durvalumab medián után 16.8 hónap). Mellékhatások: Myasthenia gravis (ritka); adag módosításra vagy végleges leállításra lehet szükség.

Egyéb palliatív intézkedések:

• Előrehaladott stádiumokban palliatív terápiát (palliatív kezelést) alkalmaznak:
  • Enterális táplálkozás, pl. PEG-vel történő táplálás (perkután endoszkópos gastrostomia: endoszkóposan mesterséges hozzáférés kívülről a hasfalon keresztül a gyomor).
  • Infúziós terápia portkatéteren keresztül (port; állandó hozzáférés a vénához vagy artériához vér keringés).
  • Fájdalom terápia (a WHO stádiumozási sémája szerint; lásd “A krónikus fájdalom" lent).
• Lásd még: „További terápia”.

Másodlagos megelőzés

• A kutatók azt találták, hogy a nem kissejtes tüdőrák (NSCLC) K-Ras mutációval rendelkező sejtvonalainak növekedését gátolta sztatinok.
• Egy tanulmány szerint a sztatinok pozitívan befolyásolhatják a tüdőrákos betegek rák-specifikus halálozását (halálozási arányát):
  • Statinhasználat a diagnózis megkezdése előtt: a betegséggel összefüggő halálozási kockázat 12% -os csökkenése.
  • A sztatinokat legalább tizenkétszer írták fel: 19% -kal alacsonyabb a halálozási kockázat
  • Statinhasználat a diagnózis kezdete után: 11% -kal csökkent a rákra jellemző halálozási kockázat.

  A tanulmány nem talált különbséget a kissejtes és a nem kissejtes tüdőrák között.