A szívkoszorúér-betegség: diagnosztikai vizsgálatok

Az orvostechnikai eszközök diagnosztikája a beteg előzményein, az esetleges tüneteken és a laboratóriumi diagnosztika eredményein alapul

Kötelező diagnosztika

  • Nyugalmi elektrokardiogram (nyugalmi EKG 12 vezetéssel) - javallatok:

    [Miokardiális infarktus/szív támadás: új kóros Q-csúcsok? ST-szegmens magassága? ; komplex kamrai aritmiák?] Wg. átmeneti ST-szegmens magasság, lásd alább „További megjegyzések”.

  • EKG-testmozgás (elektrokardiogram edzés közben, vagyis fizikai aktivitás / edzésergometria alatt) - javallatok: A koszorúér-betegség (CAD) közbenső előzetes valószínűségéhez (VTW; 15-85%) nem, életkor és klinikai tünetek alapján; fitneszprogram megkezdése előtt; ne alkalmazza az eljárást, ha a VTW a szűkülő CAD jelenléte felett meghaladja a 65% -ot. Ellenjavallatok: WPW-szindrómában szenvedő betegek, pacemaker pacemaker (VVI / DDD), ST-szegmens depresszió nyugalmi állapotban> 1 mm vagy bal oldali kötegág blokk (tolimitálható értékelhetőség miatt) ST szegmensek) → végezzen képalkotást itt [koszorúér-betegség (CAD) bizonyítékai az EKG edzés során:
    • ST-szegmens:
      • Újonnan előforduló csökkenő vagy vízszintes ST-esés (≥ 0.1 mV, 80 ms a J-pont után).
      • Növekvő ST szegmens (depresszió ≥ 0.15 mV, 80 ms a J pont után).
    • A CHD klinikai tünetei: angina (mellkas feszesség, szív fájdalom) és / vagy nehézlégzés (légszomj).

    A vizsga időtartama: a vizsga szintjétől függően feszültség legfeljebb 15 percig.

  • Echokardiográfia (visszhang; szív ultrahang) - javallatok:
    • A bal kamra bizonyítéka túltengés (IIb. osztály).
    • Kóros nyugalmi EKG
    • Vitamin gyanús szívzörej (szívhiba)
    • Szívelégtelenség (szívelégtelenség) javallata

    [CHD: a szívizom ischaemia következtében fellépő, testmozgással indukálható, reverzibilis regionális falmozgási rendellenességek / a szívizom] A vizsgálat időtartama: 20-30 perc.

Opcionális diagnosztika (a szimptomatológia vagy a teszt előtti valószínűség szerint).

  • CT szívkoszorúér angiográfia (radiológiai eljárás, amely kontrasztanyagokat használ a lumen (belső) megjelenítésére koszorúerek (artériák, amelyek körülveszik a szív koszorú alakban és készletben vér szükség esetén MR angiográfia - a regionális és globális szívműködés és a frakcionális áramlás tartalékának (FFR) felmérésére. Az FFR a disztális és a szűkület közötti átlagos vérnyomás és az átlagos aorta nyomás arányát jelzi; metrikának tekinthető, amely jelzi, hogy a szűkület (szűkülés) mennyiben korlátozza a véráramlást a szívkoszorúérben (szívérben); arany standard a koszorúér-szűkület elemzéséhez; intrakoronáris nyomásmérő vezeték segítségével mérjük; ajánlási fokozat: 1a) osztály; javallatok:
    • Előzetes valószínűség: stabil CAD / szűkülő CAD (köztes).
    • Azok a betegek, akiknél akut koszorúér-szindróma alakult ki.
    • Betegek, akik tartós anginában szenvednek iránymutatás-irányított gyógyszeres terápia alatt
    • Nem invazív vizsgálatok kóros eredményei.
    • Azok a betegek, akik túléltek hirtelen szívmegállást vagy életveszélyes kamrai aritmiát
    • Krónikus tünetekkel küzdő betegek szívelégtelenség (szívelégtelenség) ismeretlen koszorúér státusszal vagy a CHD Va progressziójával (progressziójával).

    Megjegyzés: A tisztán diagnosztikus koszorúér-angiográfiák száma nagymértékben csökkenthető a frakcionális áramtartalék becslésével (FFR; arany a koszorúér-szűkület / a szív érszűkületének elemzésére szolgáló standard), többszeletes CT-vizsgálatok (FFR-CT) alkalmazásával. Az eljárás noninvazív funkcionális képalkotáshoz is alkalmazható, a szívizom perfúziójának értékelésére. Az Egyesült Királyság Országos Klinikai Kiválósági Intézete (NICE) az eljárást első sorban CHD diagnosztikai tesztnek nyilvánítja klinikailag tipikus vagy akár atipikus angina tünetek, valamint az anginára jellemző EKG-változások esetén. Az ESC iránymutatása szerint az eljárás 95-99% -kal rendelkezik a legmagasabb érzékenységgel (azoknak a betegeknek a százalékos aránya, akiknél a tesztet a betegség kimutatja, vagyis pozitív teszt eredménye van). A vizsgálat időtartama: kevesebb, mint 5 perc.

  • Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) és az Európai Atherosclerosis Társaság (EAS) által ajánlott funkcionális eljárások noninvazív diagnózisra a krónikus CHD valószínűségének közepes valószínűséggel rendelkező betegek számára:
    • Stressz echokardiográfia - A stressz okozta csökkent perfúzió (falmozgási rendellenességek?) Kimutatása vagy kizárása; az ESC iránymutatása szerint az eljárásnak a legmagasabb specificitása (annak valószínűsége, hogy a tesztben valóban egészséges egyéneket is egészségesnek fogják azonosítani a tesztben) 92-95%. Megjegyzés: lásd alább „További terápia”Kommentálja azokat a betegeket, akiknél a feszültség Az EKG CHD-t (+ EKG) jelez, de a fali visszhangban (-echo) nem észlelnek falmozgási rendellenességeket (WBS).
    • A szívizom szcintigráfia (SPECT - Single Photon Emission Komputertomográfia; Myocardial Perfusion SPECT) - a szívizom perfúziójának értékelése (vér áramlik a szívizom/ szívizom) és a kilökődési frakció; Típusok feszültség vannak - mint a gyakorolja az EKG-t és a stressz echokardiográfia - fizikai stressz ergometria (kerékpár vagy futópad), vagy fizikai korlátok esetén az értágítókkal végzett farmakológiai stressz (adenozin or regadenoson), vagy ritkább esetekben dobutamin ha vannak ellenjavallatok az értágítókraAz eljárás alkalmas eszköz a stabil betegek előzetes értékelésére angina pectoris. Az ESC irányelvei szerint nagy érzékenysége 90-91%. A vizsgálat időtartama: legfeljebb 4 óra, hosszabb szünetek között.
    • Szívmágneses rezonancia képalkotás (stressz MRI; dobutamin MRI; stressz perfúziós MRI) - a CHD közbenső előzetes valószínűségéhez, ha a következő EKG-változások bármelyike ​​fennáll: Kamrai ritmus ingerlés vagy bal köteg elzáródása vagy nem meggyőző ergometria az infarktus fokozott kockázatának kitett betegek korai felismerése; stressz perfúziós MRI magában foglalja az MR bolus alkalmazását kontrasztanyag értágító infúzió során (adenozin or regadenoson) és a szíven való áthaladás rögzítése ultragyors MR szekvenciákkal. [A szívizominfarktus és a kardiovaszkuláris halálozás előfordulásának jelentősen megnövekedett aránya olyan betegeknél, akiknél ischaemia bizonyíték / az MRI csökkent perfúziójának bizonyítéka] A vizsgálatok időtartama:
      • Stressz perfúziós MRI: 20-30 perc.
      • Dobutamin MRI: 40-60 perc
    • A szívizom perfúziós vizsgálata adenozin or dipiridamol perfúzió vagy falmozgás tanulmányozására (a tanulmányozási megközelítéstől függően).
    • Pozitron emissziós tomográfia (PET; miokardiális perfúziós PET) a 18F-nátrium fluorid (18F-NaF) a szív perfúziójának mérésére.
      • Megelőző eljárás az atherosclerotikus kockázati plakkok kimutatására koszorúerek.
      • Különösen alkalmas multivessel betegségben szenvedő betegek számára
  • Hosszú lejáratú elektrokardiogram - az aritmiák jobb felmérése érdekében.
  • Kardio-számítógépes tomográfia (szív-CT), beleértve a koszorúér mérését ütőér meszesedés (CAC; CAC vizsgálat) - koronária szklerózis korai felismerése (CAC pontszám; kalcium pontszám a kockázatbecsléshez) javallatok: alacsony vagy közepes szintű CHD kockázatú betegek kockázatértékelés vagy alacsony kockázatú betegek túlkezelésének elkerülése érdekében (a CHD szűrésének kedvező alternatívája) Hosszú távú vizsgálatban a koszorúér meszesedése (CAC) meghatározta korrelál a halálozással a következő 15 évben. Kardio-számítógépes tomográfia (kardio-CT) elkerülte a hétből hatot szívkatéterezés - betegek vizsgálata mellkasi fájdalom vagy atipikus angina (mellkasi szorító érzés, szívfájdalom) egy randomizált vizsgálatban, a kardiovaszkuláris betegségek gyakoribb előfordulása nélkül az első három évben. Nem volt szignifikáns különbség egy MACE eseménynél („súlyos káros kardiovaszkuláris esemény”; itt definiálva apopleksiia (ütés), miokardiális infarktus (szívroham), szívhalál, instabil angina vagy revaszkularizáció) a kardio-CT csoport és a szívkatéterezés betegek. Megjegyzés: IOCA-ban szenvedő betegeknél (ischaemia és nem obstruktív a koszorúér-betegség; „Nem obstruktív CHD”), akik közül néhányan kifejezettek angina pectoris tünetek és pozitív stressz teszt eredmény (echokardiogram), nincs releváns koszorúér szűkület (a koszorúerek) láthatóak a cardio-CT-n.
  • Kardio-mágneses rezonancia képalkotás (szinonimák: cardio-MRI; cardio-MRI; MRI-cardio; MRI-cardio) a szív célzott leképezéséhez - a funkcionális rendellenességek a szív.
  • Röntgen a mellkas (röntgen mellkas / mellkas), két síkban - a szív méretének felmérésére, tüdő torlódás, mellkasi folyadékgyülem.
  • Transzkranialis Doppler-szonográfia (ultrahangvizsgálat az ép koponyán keresztül az agyi („az agyat érintő”) véráramlás irányításához; agyi ultrahang) - Doppler-szonográfiai bizonyítékok a a carotis (carotis artériák) a myocardialis infarctus (szívroham) / apoplexia (stroke) fokozott kockázatát jelzi
  • Boka-brachialis index (ABI; vizsgálati módszer, amely leírhatja a szív- és érrendszeri betegségek (szív- és érrendszeri betegségek) kockázatát).

További megjegyzések

  • Tranziens ST-szegmens emelkedés akut koszorúér szindrómában / a betegek 4-24% -a): A TRANSIENT vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy ezek a betegek úgy viselkednek, mint az NSTEMI betegek; a mircovaszkuláris obstrukció ritka (STEMI-betegeknél 4.2%, szemben 50% -kal): Az átmeneti ST-szegmens emelkedésben szenvedő betegek általában fiatalabbak, gyakori dohányosok és többségben férfiak, mint a STEMI-betegek.
  • A frakcionált áramtartalék (FFR) az átlag arányát jelzi vér a szűkülettől távoli nyomás az aorta nyomást jelenti; olyan mérőszámnak tekinthető, amely jelzi, hogy a szűkület mennyiben korlátozza a vérkeringést a szívkoszorúérben (szívérben); arany a koszorúér-szűkület elemzésének szabványa; intrakoronáris nyomásmérő vezeték segítségével mérjük; ajánlási fokozat: 1a. osztály) FFR: IQWIG: Magasabb előny, ha PCI-re javallt (szívinfarktus ritkább), de nem stabil CHD esetén (sem az előny, sem az ártalom bizonyítéka).
  • A klasszikus FFR továbbfejlesztése az úgynevezett „iFR” („pillanatnyi hullámmentes arány”). Az iFR-t nagynyomású huzalok segítségével hajtják végre, amelyeket a koszorúér szűkületétől (a koszorúér ütőér). Az IFR egy adott periódust izolál szívelernyedés, amelyet hullámmentes periódusnak nevezünk, és a disztális koszorúér-nyomás (Pd) és az aortában (Pa) ebben az időszakban megfigyelt nyomás arányát használja. Kimutatták, hogy az iFR-vezérelt terápia klinikailag nem alacsonyabb az revaszkularizáció FFR-vezérelt megközelítésénél

A különböző noninvazív eljárások alkalmassági kritériumai

CT angiográfia Stressz echokardiográfia A szívizom perfúziója SPECT Stressz perfúziós MRI Dopamin stressz MRI
Célmechanizmus A koszorúér morfológiája Falmozgás Perfúzió, funkció csöpög Perfúzió vagy falmozgás (vizsgálati megközelítéstől függően), funkció.
Célszerkezet Koszorúerek A bal kamrai teljes szívizom teljes bal kamrai szívizom bal kamrai szívizom 3-5 reprezentatív réteg
A vizsgálat időtartama <5 perc 20-30 perc <10 perc terhelés, (kétszer) 5-20 perc kamera (a teljes idő 4 óráig terjed) 20-30 perc 40-50 perc
Betöltési eljárás ergometrikus, dobutamin, adenozin *. ergometrikus, regadenozon, adenozin, ritkán dobutamin * adenozin *, regadenozon dobutamin *
Ionizáló sugárzás Röntgen sugárzás nincs (ultrahang) Gamma sugárzás Egyik sem egyik sem
Korlátozás a szívritmus-szabályozók számára Egyik sem egyik sem egyik sem a pacemaker rendszertől függően pacemaker rendszertől függ
Hátrányok egyik sem Esetleg korlátozott hangablakok esetleg gyengülő műtárgyak (mellkas, rekeszizom) egyik sem egyik sem
Sugárterhelés * * Inters- és interobserver változékonyság. Sugárterhelés * *

* Ezek használata szerek egy címkén kívüli felhasználás* * A vizsgálat sugárzási dózisa a vizsgálati protokolltól, az eljárástól és a technikai felszereléstől függ. Általában a sugárzás adag az eljárás alacsony dózistartományban van, azaz 10 mSv alatt van.

CT angiográfia versus hagyományos funkcionális tesztelés

A PROMISE (leendő multicentrikus képalkotó tanulmány a Mellkasi fájdalom) vizsgálatban 10,000 XNUMX olyan beteg vett részt, akiknél először jelentkeztek angina tünetek, és akiknek az obstruktív jelenlétének valószínűsége előzetesen tesztelhető a koszorúér-betegség számítás szerint 53% volt. Először anatómiai diagnosztika (CT angiográfia) összehasonlították a funkcionális diagnosztikával (gyakorolja az EKG-t, stressz echokardiográfia, szívizom szcintigráfia). A medián követési idő 25 hónap volt. Az alábbiakban összehasonlítjuk a CT angiográfiát a hagyományos funkcionális teszteléssel:

  • CT angiográfia (CT koronária angiográfia):
    • Elsődleges végpont (halál, miokardiális infarktus /szívroham, kórházi kezelés instabil angina miatt): 3.3
    • Több előfordulása vagy észlelése:
      • Invazív szívkatéterek (609 [12.2%] szemben 406 [8.1%]).
      • Koronária szűkület (439 versus 193)
      • Revaszkularizáló beavatkozások (311 versus 158).
    • Ritka szívkatéterezések, amelyekben nem találtak koszorúér-szűkületeket (170 [3.4%] szemben 213 [4.3%]; p = 0.022)
  • Hagyományos funkcionális tesztek
    • Elsődleges végpont: 3.0

KÖVETKEZTETÉS: CT angiográfia megfelelő módszer a tisztázásra angina pectoris tünetek, de ez nem jobb, mint a funkcionális diagnózis.

A különböző nem invazív képalkotási módok kockázatértékelésének kritériumai (tól, módosítva)

Alacsony kockázatú Közepes kockázatú Nagy kockázat
Dobutamin: stressz echokardiográfia Nincsenek diszfunkcionális szegmensek Megállapítások az alacsony és a magas kockázatú konstelláció között ≥ 3 diszfunkcionális szegmens
Dobutamin: stressz MRI Nincsenek diszfunkcionális szegmensek Megállapítások az alacsony és a magas kockázatú konstelláció között ≥ 3 diszfunkcionális szegmens
Adenozin / regadesonon: stressz perfúziós MRI. Nincs iszkémia Megállapítások az alacsony kockázatú és a magas kockázatú konstelláció között ≥ 2/16 perfúziós hibákkal
Perfúzió SPECT Nincs iszkémia Megállapítások az alacsony kockázatú és a magas kockázatú konstelláció között Ischaemia zóna ≥ 10
CT angiográfia * Csak normál artériák vagy plakkok Prox. Stenosis (ok) nagy erekben, de nincs magas kockázatú konstelláció 3 edényes CAD proxival. szűkületek, fő szárszűkület, prox. LAD szűkület

* A megállapítások lehetséges túlbecsülése olyan betegeknél, akiknél az elővizsgálat valószínűsége> 50% és / vagy diffúz vagy fokális meszesedés. További megjegyzések

  • Betegek, akiknél gyakorolja az EKG-t CHD-re utal (+ EKG), stresszben visszhangzik a S. o. ) nincsenek fali mozgási rendellenességek (WBS) (-echo), az esetek 14.6% -ában súlyos kardiális szövődmények fordultak elő átlagosan 7 éves követési időszak alatt: ez összehasonlítható a másik konstellációval: 8.5% (-ECG) /visszhang); 37.4% (+ EKG / + visszhang): A + EKG / visszhang eseményaránya az -ECG / visszhanghoz képest mind az első 30 napban, mind a hosszú távú kúra során megnőtt. Az + EKG / -Echo eseteiben a ramus circumflexusban (a koszorúér sinistra / bal koszorúér ága) szűkület (szűkület) volt szó. ütőér), amelyeknél a stressz visszhangja a legkevésbé érzékeny (azoknak a betegeknek a százalékos aránya, akiknél a tesztet a betegség kimutatja, azaz pozitív vizsgálati eredmény adódik).