Terápiás cél
A terápiás cél az érelmeszesedés és az ebből eredő szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkentése. Megjegyzések
- Családiasan hypercholesterinaemia (FH), sztatin terápia elején kell kezdeni gyermekkor és serdülőkor (> 8 éves kor). Ez megakadályozhatja az érelmeszesedés (arteriosclerosis, az artériák megkeményedése) előrehaladását a nyaki artériában
Terápiás ajánlások
A hiperlipoproteinémia kezelési módja a mért LDL szintjétől és az érintett kockázati tényezőktől függ, amelyeket az érintett személy az asztalra hoz:
Elsődleges megelőzés
Intervenciós stratégia az általános kardiovaszkuláris kockázat és LDL koleszterin szintet.
| Teljes kardiovaszkuláris kockázat | LDL szint | ||||
| <70 mg / dl <1.8 mmol / dL | 70 - <100 mg / dl 1.8 - <2.5 mmol / dl | 100 - <155 mg / dl 2.5 - <4.0 mmol / dl | 155-190 mg / dl 4.0-4.9 mmol / dl | > 190 mg / dl> 4.9 mmol / dl | |
| <1% (alacsony kockázat) | Nincs lipidszint-csökkentés | Nincs lipidszint-csökkentés | Életmódbeli beavatkozás | Életmódbeli beavatkozás | Életmódbeli beavatkozás; ha kontrollálatlan, fontolja meg a gyógyszeres kezelést |
| Bizonyítási osztály / szint | I / C | I / C | I / C | I / C | IIa / C |
| ≥ 1 - <5% (vagy közepes kockázat). | Életmódbeli beavatkozás | Életmódbeli beavatkozás | Életmódbeli beavatkozás; ha kontrollálatlan, fontolja meg a gyógyszeres kezelést | Életmódbeli beavatkozás; ha kontrollálatlan, fontolja meg a gyógyszeres kezelést | Életmódbeli beavatkozás; ha kontrollálatlan, fontolja meg a gyógyszeres kezelést |
| Bizonyítási osztály / szint | I / C | I / C | IIa / A | IIa / A | I / O |
| ≥ 5 - <10% (vagy magas) | Életmódbeli beavatkozás, fontolja meg a gyógyszereket * | Életmódbeli beavatkozás, fontolja meg a gyógyszeres kezelést * | Az életmód módosítása és azonnali gyógyszeres beavatkozás. | Az életmód módosítása és azonnali gyógyszeres beavatkozás | Az életmód módosítása és azonnali gyógyszeres beavatkozás |
| Bizonyítási osztály / szint | IIa / A | IIa / A | IIa / A | I / O | I / O |
| ≥ 10% (vagy nagyon magas kockázat) | Életmódbeli beavatkozás, fontolja meg a gyógyszereket * | Az életmód módosítása és azonnali gyógyszeres beavatkozás. | Az életmód módosítása és azonnali gyógyszeres beavatkozás | Az életmód módosítása és azonnali gyógyszeres beavatkozás | Az életmód módosítása és azonnali gyógyszeres beavatkozás |
| Bizonyítási osztály / szint | IIa / A | I / O | I / O | I / O | |
* Miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél (szív támadás), statin terápia tekintet nélkül kell mérlegelni LDL koleszterin szint. A jelenlegi Európai Kardiológiai Társaság (ESC) és az Európai Atherosclerosis Society (EAS) diszlipidémiára vonatkozó irányelvei még alacsonyabb alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterin (LDL-C) célszinteket ajánlanak [irányelvek: lásd alább az ESC / EAS 2019 útmutatóit]
| Teljes kardiovaszkuláris kockázat | Cél LDL-koleszterin | Hozzászólások | |
| <1% (alacsony kockázat) | <3 mmol / l | <116 mg / dl | |
| ≥ 1 - <5% (vagy közepes kockázat). | <2.6 mmol / l | <100 mg / dl | |
| ≥ 5 - <10% (vagy magas) | <1.8 mmol / l | <70 mg / dl | Vagy legalább 50% -os LDL-C redukció; ebbe a csoportba tartoznak többek között a családi hiperkoleszterinémiában szenvedő betegek és a cukorbetegek |
| ≥ 10% (vagy nagyon magas a kockázat). | <1.4 mmol / l | <55 mg / dl |
Vagy legalább 50% -os csökkenés a LDL-C.
Jelenleg nincs statinhasználat: ez valószínűleg nagy intenzitású LDL-csökkentést igényel terápia. Jelenlegi LDL-csökkentő kezelés: fokozott kezelés intenzitása szükséges. |
| <1.0 mmol / l | <40 mg / dl | Nagy kockázatú betegek, akiknél a maximális lipidcsökkentő kezelés ellenére 2 éven belül 2. érrendszeri esemény történt | |
Egyéb kezelési célok
- Nem-HDL-C: A nem HDL-C másodlagos célok <2.2, 2.6 és 3.4 mmol / l (<85, 100 és 130 mg / dl) nagyon magas, magas és közepes kockázatú egyének esetében.
- ApoB: Az ApoB másodlagos célértékek <65, 80 és 100 mg / dl nagyon magas, magas és közepes kockázatú egyének esetében.
- A trigliceridek: nincs cél, de <1.7 mmol / l.
- HbA1c cukorbetegség: <7%
A teljes kardiovaszkuláris kockázat meghatározása prioritás szerint:
| Nagyon magas kockázat |
|
| Nagy kockázat |
|
| Közepes kockázat |
|
| Alacsony kockázatú |
|
Lásd még: HeartScore vagy Euro Score
Megjegyzés: A kockázat magasabb lehet, mint amelyet a SCORE kockázatbecslési rendszer számított: A következő tényezők járulnak hozzá a kockázat növekedéséhez:
- Társadalmi szempontból hátrányos helyzetűek
- Ülő betegek és a központi elhízottság.
- Cukorbetegségben szenvedő betegek
- Alacsony betegek HDL koleszterin vagy apolipoprotein A1, apolipoprotein B, valamint emelkedett trigliceridek, fibrinogén, homocisztein, Lp (a) szintek, hs-CRP; családias hypercholesterinaemia; károsodott szőlőcukor tolerancia (a nem megfelelő szabályozás) vér szőlőcukor orális glükózbevitel után).
- Tünetmentes egyének, akiknél az atherosclerosis preklinikai bizonyítékai voltak (érelmeszesedés; az artériák megkeményedése), például plakkok jelenléte vagy a közönség megnövekedett intima-media vastagsága nyaki artéria.
- Károsodott vesefunkciójú betegek
- Korai betegségben szenvedő betegek a koszorúér-betegség (CAD; koszorúér-betegség).
- Elhízott és fizikai inaktivitású betegek
Ezzel szemben a kockázat alacsonyabb lehet a nagyon magas betegeknél HDL koleszterin vagy hosszú élettartamú családi kórtörténet. A SCORE kockázati kategóriák szerint meghatározott célok:
| Nagyon magas kockázat | <1.8 mmol / l (= 70 mg / dl) és / vagy legalább 50% -os LDL-csökkenés, ha az alapérték 70 mg / dl és 135 mg / dl (1.8 mmol / l és 3.5 mmol / l) között van. L) (1 / B osztály a korábbi 1 / A ajánlás helyett) |
| Nagy kockázat | <2.5 mmol / l (= 100 mg / dl), alternatív megoldásként az LDL-koleszterinszintet legalább 50% -kal csökkentheti, ha a kiindulási érték 100 mg / dl és 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / l) tartományban van ajánlást) |
| Közepes kockázat | <3.0 mmol / l (= 115 mg / dl) |
Másodlagos megelőzés
| betegség | Cél [mg / dl] | [mmmol /] |
| Stabil a koszorúér-betegség (CAD; koszorúér-betegség); cukorbetegség mellitus esemény nélkül. |
<100 mg / dloptimális: <70 mg / dl
Alternatív megoldásként az LDL-C-szintet a kiindulási értékhez képest legalább 50% -kal el kell érni |
<2.6 mmol / loptimális: <1.8 mmol / l |
| Akut koszorúér szindróma (AKS ill. ACS, akut koszorúér szindróma; a szív- és érrendszeri betegségek spektruma az instabil angina pectoristól (iAP; UA; „mellkasi szorítás”; a fájdalom hirtelen megjelenése a szív régiójában, állandó tünetekkel) a két főig myocardialis infarctus (szívroham), non-ST-segment elevációs myocardialis infarctus (NSTEMI) és ST-segment elevation myocardialis infarctus (STEMI), koszorúér-betegség (CAD) diabetes mellitusban |
<70 mg / dl
Vagy legalább 50% -os csökkenés, ha a kiindulási érték 1.8 mmol / l és 3.5 mmol / l között volt (mindegyik 1-B osztály) |
<1.8 mmol / l |
Minden más lipidcsökkentő terápiában részesülő beteg esetében a célérték <3 mmol / L (a IIa. Osztályra kell irányulni). cukorbetegség mellitus (ESC ajánlások). (Ki)
| Kockázat | Meghatározás | LDL-koleszterin cél | Nem HDL-koleszterin célérték |
| Nagyon nagy az ateroszklerózis kockázata | Megállapított érelmeszesedési betegségben vagy további kockázati tényezőkben vagy a szerv végső károsodásában szenvedő betegek | <70 mg / dl (1.8 mmol / l) | <100 mg / dl (2.6 mmol / l) |
| Az ateroszklerózis magas kockázata | A cukorbetegségben szenvedő betegek a fenti kritériumok nélkül | <100 mg / dl (<2.6 mmol / l | <130 mg / dl (<3.4 mmol / l) |
Lipid célértékek és lipidcsökkentő terápia betegeknél diabetes mellitus.
| Minden beteg diabetes mellitus (DM) és az érelmeszesedés. | LDL <70 mg / dl (<1.8 mmol / l) |
| Az LDL-C <50% -os csökkenése az alapértékhez képest. | |
| Magas-adag sztatin; val vel ezetimib és PCSK9 inhibitor, ha szükséges. | |
| Minden DM-ben szenvedő és további beteg kockázati tényezők. | LDL |
| > 50% -kal csökken az LDL-C a kiindulási értékhez képest. | |
| Magas-adag sztatin; val vel ezetimib és PCSK9 inhibitor, ha szükséges. | |
| Minden DM-es beteg további nélkül kockázati tényezők. | LDL-C |
| ≥ 40 év: sztatin terápia | |
| <40 év: egyedi döntés |
A „hypercholesterinaemia”Másodlagos és elsődleges megelőzésre.
A sztatin terápia (első vonalbeli szer) javallata létezik (az American College of Cardiology és az American Heart Association irányelvei szerint; 2013. november) a következőkre:
- A szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegek az LDL-szinttől függetlenül.
- Azok az egyének, akiknek LDL-szintje ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
- 40-75 éves cukorbetegek
- Azok a betegek, akiknek 10 éves kardiovaszkuláris kockázata legalább 7.5% és LDL szintje legalább 170 mg / dl
További megjegyzések
- Családi hiperkoleszterinémia (FH) esetén a sztatin-kezelést korán kell elkezdeni gyermekkor és serdülőkor (> 8 éves kor). Ez megakadályozhatja az atherosclerosis progresszióját a nyaki artéria. Családi hiperkoleszterinémiában szenvedő betegek kezelése csecsemőtől negyvenéves korig, még akkor is véd, ha a megcélzott LDL koleszterin szintet ritkán érték el. 31.7 év átlaga után az átlagos LDL-koleszterinszint 160.7 mg / dl (egyharmadával alacsonyabb, mint a gyermekkor/ 237, 3 mg / dl); 20% (37 beteg ajánlott értéke <100 mg / dl volt. A carotis intima-media vastagságának növekedése 0.0056 mm / év, míg a családi hiperkoleszterinémia által nem érintett testvéreknél 0.0057 mm / év. Az adatok különösen biztatóak kardiovaszkuláris esemény: csak egy 28.6 éves betegnek kellett átesnie perkután koszorúér-beavatkozás mert angina. Az azonos genetikai hibával rendelkező szülő betegei az esetek 26% -ában (41 beteg) már azonos korban szenvedtek szív- és érrendszeri eseményeket; ezek többsége miokardiális infarktus volt (27 beteg) vagy angina (7 beteg).
- A sztatinok megelőzheti a szívinfarktusokat (szív rohamok) és apoplektikus stroke (stroke) 75 évnél idősebb embereknél, de sztatinok nem volt pozitív hatása a szívelégtelenség (szívgyengeség) és veseelégtelenség (vese gyengeség); A sztatinok kb. egyötödével csökkentette az LDL-koleszterin 1 mmol / l (39 mg / dl) csökkenését a vaszkuláris (érrendszeri) események kockázatának; összességében körülbelül egynegyedével csökkentették a súlyos koszorúér (koszorúérrel kapcsolatos) eseményeket 1 mmol / l LDL-csökkenésenként.
- 75 éves és annál idősebb betegeknél a lipidcsökkentés ugyanolyan hatékonyan csökkentette a szív- és érrendszeri eseményeket, mint 75 évesnél fiatalabb betegeknél. Ezeknek a megállapításoknak meg kell erősíteniük a lipidcsökkentő terápiák - ideértve a statinmentes kezelést is - idős betegeknél történő alkalmazására vonatkozó iránymutatásokat.
- Lásd még: „Egyéb terápia.
Terápiás algoritmus az LDL célérték elérésére.
| Lépései | Hozzászólások | |
| 1. lépés | Az LDL-koleszterin célérték meghatározása (az abszolút kockázat becslése). | |
| 2. lépés | Az életmód módosítása + sztatin | Ha a cél nem érhető el, akkor a következő lépés minden esetben |
| 3. lépés | A sztatin adagjának növelése | |
| 4. lépés | Ezetimibe kombinációja | |
| 5. lépés | További igazgatás egy PCSK9 inhibitor. | |
| 6. lépés | Rendszeres apheresis terápia |
Hatóanyagok (fő indikációk)
Különböző lipidcsökkentő szerek hatása a lipidfrakciókra:
| LDL | HDL | TG | |
| HMG-CoA reduktáz inhibitorok (sztatinok). | Legfeljebb 40% ↓ | Legfeljebb 10% ↑ | Legfeljebb 20% ↓ |
| Nikotinsav-származék | Legfeljebb 30% ↓ | Legfeljebb 20% ↑ | Legfeljebb 40% ↓ |
| Az ezetimib (koleszterin abszorpció inhibitor). | kb. 20 | némileg | Nincs adat |
| Ezetimibe (kettős lipidszint-csökkentés statinnal). | Legfeljebb 25% ↓ | Nincs adat | Nincs adat |
| Fibrát (fenofibrát) | Legfeljebb 20% ↓ | Legfeljebb 20% ↑ | Legfeljebb 40% ↓ |
| Cseréljen gyantákat | Legfeljebb 20% ↓ | Legfeljebb 8% ↑ | - |
- * A fibrátok és az omega-3 kombinációja zsírsavak (DHA, EPA) alkalmas a tűzálló anyagok kezelésére hipertrigliceridémia.
- Jegyzet: Nikotinsav készítmények forgalomba hozatali engedélyét az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) visszavonta 2013-ban.
- A lipoprotein-aferézis ultima arányú terápiában áll rendelkezésre.
A következő szerek (szerek) csoportjait használják az LDL koleszterinszint csökkentésére:
- HMG-CoA reduktáz inhibitorok (sztatinok), első vonalbeli szerek.
- Ha az LDL-célt nem a legmagasabb statinnal érjük el adag ami még elviselhető, fontolóra kell venni a lipidcsökkentő kombinációkat.
- Anioncserélő gyanták (pl. kolesztiramin).
- koleszterin abszorpció inhibitorok: ezetimibe: tanácsos sztatinokkal kombinálni (additív hatás); például 20 mg kombinációja atorvastatin és 10 mg ezetimib további 31% -os LDL-csökkenést eredményez.
- Monoklonális antitestek: evolokumab és a alirokumab jelentősen csökkentheti a koleszterin szérumkoncentrációt familiáris hiperkoleszterinémiában szenvedő betegeknél.
- Kimutatták, hogy az ezetimib-sztatin kombinációs terápia csökkenti a kardiovaszkuláris események kockázatát a sztatin monoterápiához képest. A kombinált terápia azonban nem csökkentette a kardiovaszkuláris mortalitást vagy a minden okból eredő mortalitást. A mellékhatások nem különböztek lényegesen a kombinált terápia és a monoterápia között.
- Azok a betegek, akik a „nagyon magas kockázatú” kardiovaszkuláris kockázati csoportba tartoznak, és akiknek továbbra is tartósan magas az LDL szintje annak ellenére, hogy kimerítették a sztatin és ezetimib kombinációját (IIb / C ajánlás). A FOURRIER végpont tanulmány ezt megerősíti: Evolokumab jelentősen csökkentette a kardiovaszkuláris halál, a miokardiális infarktus elsődleges összetett végpontjának kockázatát (szívroham), apopleksiia (ütés), instabil kórházi kezelés angina (instabil angina, amikor a tünetek intenzitása vagy időtartama megnőtt a korábbi anginás rohamokhoz képest), vagy koszorúér revaszkularizáció.
Monoklonális antitestek (ebben az esetben, PCSK9 inhibitorok).
- Hatásmód: A PCSK9 inhibitorok; közvetett módon elősegíti az LDL-koleszterin felvételét az máj a PCSK9 enzim blokkolásával (a 9-es típusú proprotein-konvertáz szubtilizin / keckin esetében). A PCSK9 elősegíti az LDL receptorok lebomlását a máj. Ennek eredményeként a májképessége. Az LDL-koleszterin felszívódása a vér (LDL-koleszterin: 50-60% ↓).
- Az American Heart Association (AHA) és az American College of Kardiológia (ACC) javasolja a PCSK9 inhibitorok; az indoklásért lásd.
- Javallatok Evolocumab:
- Primer hiperkoleszterinémiában (heterozigóta családi és nem családos) vagy vegyes diszlipidémiában szenvedő felnőttek (statinnal vagy statinnal kombinálva egyéb lipidcsökkentő terápiákkal)
- Akiknél a sztatin maximálisan tolerálható dózisával nem érik el a megcélzott LDL-szintet, a szer statinnal kombinálva alkalmazható más lipidcsökkentő terápiákkal vagy azok nélkül.
- Kik sztatin-intoleránsak vagy akiknél a sztatin ellenjavallt.
- Homozigóta familiáris hiperkoleszterinémiában (HoFH) szenvedő felnőttek és serdülők (12 éves és idősebbek) más lipidcsökkentő terápiákkal kombinálva.
- A „nagyon magas kockázatú” kardiovaszkuláris csoportba tartozó betegek, akiknek továbbra is tartósan magas az LDL szintje annak ellenére, hogy kimerítették a sztatin és ezetimib kombinációjával végzett kezelést (IIb / C ajánlás). A FOURRIER végpont tanulmány ezt megerősíti: Evolokumab jelentősen csökkentette a kardiovaszkuláris halál, a szívinfarktus, az apoplexia, az instabil angina kórházi kezelése vagy a koszorúér revaszkularizáció elsődleges összetett végpontjának kockázatát.
- Az evolocumab képes volt jelentősen csökkenteni a koleszterin szérumkoncentrációt familiáris hiperkoleszterinémiában szenvedő betegeknél. Az IQwiG 11. december 2015-i dátummal nem jelentett további előnyt az evolokumab számára. Azt állították, hogy „Megfelelő adatok hiányában ilyen további előny nem származhat a dokumentáció bármelyik indikációhoz. ”
- Primer hiperkoleszterinémiában (heterozigóta családi és nem családos) vagy vegyes diszlipidémiában szenvedő felnőttek (statinnal vagy statinnal kombinálva egyéb lipidcsökkentő terápiákkal)
- Jelzések Alirokumab: primer hiperkoleszterinémiában (heterozigóta családi és nem családos) vagy vegyes diszlipidémiában szenvedő felnőttek (statinnal vagy statinnal kombinálva egyéb lipidcsökkentő terápiákkal).
- Akiknél a sztatin maximálisan tolerálható dózisával nem érik el a megcélzott LDL-szintet, a szer statinnal kombinálva alkalmazható más lipidcsökkentő terápiákkal vagy azok nélkül.
- Kik sztatin-intoleránsak vagy akiknél a sztatin ellenjavallt.
- A szív- és érrendszeri kockázat csökkentése meglévő ateroszklerotikus szív- és érrendszeri betegségben szenvedő felnőtteknél az alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterin (LDL-C) szint csökkentésével az egyéb kockázati tényezők korrekciójának kiegészítéseként (jóváhagyás az ODYSSEY OUTCOMES vizsgálat adatai alapján)
- Mellékhatások: Nasopharyngitis; a jelenlegi jóváhagyás miatt a mellékhatások adatai még mindig hiányosak.
- Alirokumab védheti azokat a betegeket, akiknek megemelkedett LDL-értéke van koleszterin szintet (> 70 mg / dl) akut koszorúér szindróma (STEMI, NSTEMI vagy instabil angina) után további kardiovaszkuláris eseményekből (halál a koszorúér-betegség vagy miokardiális infarktus, instabil angina vagy ütés) a nagy dózisú sztatin-terápia ellenére: Alirocumab-csoport 903 betegben (9.5%), szemben 1,052 beteggel (11.1%) a placebo csoport.
- Az esetek kétharmadában ez a terápia megkímélte a korábban rendszeres LDL-aferézist.
- A 18. július 2019-i értesítés szerint szabadalmi okokból kivonták a német piacról.
- Új lipidcsökkentő szer: Inclisiran, amely szintén specifikusan megcélozza a PCSK9 enzimet (proprotein konvertáz szubtilizin / 9-es típusú kexin).
- Adagolás: 300 mg s.c., évente kétszer.
- Az Inclisiran átlagosan körülbelül 50% -os LDL-csökkenést eredményez a kiindulási értékhez képest. Következtetés: A sztatinok és az ezetimib (koleszterin reszorpció gátlók: lásd fent) az első vonalbeli terápiás szerek az emelkedett LDL-szinteknél, de az iszizirán érdekes kiegészítő lehetőség lehet a betegek számára akik hiányzik velük a célszintjüktől.
- Bempedoesav (ATP-citrát-liáz (ACL) inhibitor): az LDL-C-szint csökkentése mintegy 18% -os adalékanyaggal más lipidcsökkentő terápiához képest; bempedoesav / ezetimib kombináció önmagában vagy a sztatinok adalékanyaga: az LDL-C csökkenése több mint 35% -kal.
- Javallat: primer hiperkoleszterinémiában (heterozigóta családi és nem családos) vagy diszlipidémia vegyes formájú felnőtt betegek kezelése
- Statinnal vagy statinnal kombinálva más lipidcsökkentő terápiákkal együtt azoknál a betegeknél, akik a maximális tolerált sztatin dózis ellenére sem képesek elérni a megcélzott LDL-C szintet; vagy
- Monoterápiaként vagy kombinált terápiaként más lipidszint-csökkentőkkel szerek statin-intoleráns betegeknél, vagy akiknél a statin ellenjavallt.
- Javallat: primer hiperkoleszterinémiában (heterozigóta családi és nem családos) vagy diszlipidémia vegyes formájú felnőtt betegek kezelése
Kiegészítők (étrend-kiegészítők; létfontosságú anyagok) sztatin-intolerancia esetén
A megfelelő étrend-kiegészítőknek a következő létfontosságú anyagokat kell tartalmazniuk:
- Vörös penész rizs: 1,200-4,800 XNUMX mg / nap; monakolin K vegyileg azonos lovasztatin; 1A osztály ajánlása; hatása az LDL-C szintekre: -15 és -25% között; mellékhatások: valószínűleg azonosak a sztatinokkal.
- Omega-3 zsírsavak (eikozapentaénsav (EPA) és dokozahexaénsav (DHA)): 1-4 g / d; IIa / B osztályú ajánlás; hatása az LDL-C szintekre: -3 és -7% között; javallatok:
- Statin-intoleráns betegek elhízottság, cukorbetegség (inzulin ellenállás), vagy metabolikus szindróma.
- Azok a betegek, akiknél a magas LDL-C szint mellett magas a triglicerid szint.
- Fitoszterolok: 800–2,400 mg / nap; IIa / C osztályú ajánlás; hatása az LDL-C szintekre: -7 és -10% között; javallatok:
- > Magas kockázatú betegek, akik a statin-terápia során nem érik el a megcélzott LDL-C-szintet, vagy akik statin-intoleránsak.
- bergamott (citrusfélék): 500-1,500 mg / nap.
- Szója: 25-100 g naponta / nap
Lásd még: „Egyéb terápia”.
