Perkután koronária beavatkozás

A perkután koszorúér-beavatkozás vagy a perkután koszorúér-beavatkozás (PCI rövidítés; szinonima: perkután transzluminális koszorúér-angioplasztika, PTCA; angolul: perkután transzluminális koszorúér-angioplasztika) terápiás eljárás kardiológia (a. tanulmánya szív). Szűkült (szűkült) vagy teljesen elzáródott koszorúerek (artériák, amelyek körülveszik a) szélesítésére szolgál szív és ellátja a szívizomot vér) (= revaszkularizáció). Az eljárás az első terápiás lehetőség az akut miokardiális infarktus esetében, és instabil akut koszorúér szindróma kezelésére is alkalmazható. Az akut koszorúér szindróma az életveszélyes szívbetegségek spektrumát képviseli instabil angina pectoris („mellkas feszesség ”; hirtelen fellépő fájdalom régióban szív; itt: Az angina olyan formája, amelynek tünetei nem állandóak, de változnak) miokardiális infarktusra (szívroham). Bár a stabil szívkoszorúér szindrómában szenvedő betegeket a PCI rendszeresen invazívan kezeli, a rendelkezésre álló vizsgálatok nem mutatnak egyértelmű előnyt a gyógyszerrel szemben terápia ebben az esetben. A magas színvonalú vizsgálatok bekerülésekor a PCI számára nem volt előny.

Jelzések (alkalmazási területek)

Krónikus a koszorúér-betegség (CAD).

  • Egyedényes betegség * - Azonosítható klinikai tünetek vagy az ischaemia diagnosztikus bizonyítékainak jelenlétében (csökkent vér áramlás), a PCI a választott módszer a koszorúér (szívér) egy vagy több magas fokú szűkületére (szűkülete), összehasonlítva más módszerekkel. Tünetek vagy iszkémia hiányában a PCI nem alkalmazható.
  • Multivessel betegség * - Tünetek hiányában is alkalmazható a PCI, ha legalább két koszorúér szűkület * hajók. A PCI azonban nem jobb a bypass műtétnél.
  • stent szűkület - PCI alkalmazható, ha a sztent szűkülete (szűkülete) megismétlődik. A szűkület kockázata a stent körülbelül 30%.
  • Vénás bypass nyitás - az összes elvégzett PCI 10% -a vénás bypasson van hajók. A bypass ér szűkületének kockázata lényegesen nagyobb, mint a koszorúéré ütőér.

* Klinikailag stabil, 1 vagy 2 erek koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, RIVA-szűkülettel vagy anélkül, a PCI általában 1. osztályú ajánlást kap [2018 ESC / EACTS Guidelines]. Megjegyzés: Stabil CAD esetén a perkután koszorúér-beavatkozás csak akkor indokolt, ha vagy a legmagasabb fokú szűkület (> 90%), vagy az ischaemia regionális bizonyítékai vannak (általában a frakcionált áramtartalék (FFR) mérésével). Az EFR az átlag arányát jelzi. vér a szűkülettől disztális nyomás az aorta nyomást jelenti. Úgy tűnik, hogy azFFR-vezérelt koszorúér-beavatkozás javítja a prognózist stabil a koszorúér-betegség (CAD). Akut koszorúér szindróma

  • NSTEMI (nem ST-szegmens elevációs miokardiális infarktus; nem ST-szegmens elevációs miokardiális infarktus) - Az NSTEMI olyan myocardialis infarktus leírására szolgál, amely nem mutat tipikus ST-szegmens emelkedést az EKG-n. A korábbi véleménnyel ellentétben az NSTEMI halálozása (mortalitása) egy év alatt szinte megegyezik az ST-szegmens elevációs miokardiális infarktuséval. NSTEMI betegeknél az esetleges invazív kezelés a kezdeti kockázati rétegzésen alapul, négy csoportba sorolva: (NSTE-ACS: Nem ST-emelkedett szívizominfarktus vagy nem ST-szegmens emelkedésű szívizominfarktus-akut koszorúér szindróma (ACS)):
    • Alacsony kockázat: invazív munka opcionális.
    • Közbenső kockázat: szállítás PCI központba invazív kezelés céljából (72 órán belül).
    • Nagy kockázat (troponin infarktus esetén gyanús változások, dinamikus ST vagy T hullámváltozások, „Az akut koszorúér-események globális nyilvántartása” (GRACE) pontszám> 40) → aznapi szállítás PCI-központba és korai (<24 órás) invazív munka.
    • Nagyon magas kockázat (pl. Folytatódik mellkasi fájdalom (mellkasi fájdalom) a gyógyszeres kezelés ellenére, életveszélyes aritmiák, akut szívelégtelenség (szívelégtelenség), hemodinamikai instabilitás /kardiogén sokk) → szállítás PCI központba azonnali invazív kezelés céljából (<2 óra).

    Továbbá a nem megfelelően kezelhető betegek angina pectoris („mellkas feszesség ”; rohamszerű mellkasi fájdalom a szív csökkent véráramlása váltja ki) a sürgősségi kezelés kapcsán PCI-kezelésre kell irányítani, de akkor is, ha a beteg instabilitása fennáll. A betegek populációiban kockázati tényezők szívinfarktus esetén a PCI-t 72 órán belül el kell végezni. A várakozásokkal ellentétben a PCI megkezdésének szűkebb ideje nem javítja a prognózist.

  • STEMI * (ST-szegmens elevációs miokardiális infarktus; ST-elevációs miokardiális infarktus) - A STEMI miokardiális infarktusot jelent (szívroham) detektálható ST-szegmens emelkedéssel, amelyet 90–120 percen belül PCI-vel (akut PCI; akut PTCA) kell kezelni a letalitás (mortalitás) kockázatának csökkentése érdekében. A PCI által végzett intervenciós ellátás (célzott beavatkozás) mellett a trombolízis (a vérrög) terápiás lehetőség. A tünetek megjelenése után azonban legfeljebb 12 órával a PCI jobb, mint a gyógyszer thrombolysis.
  • Kardiogén sokk - A miokardiális infarktus eredményeként egyebek mellett fennáll annak a lehetősége, hogy a szív teljesítménye a létfontosságú szervek ellátására nem lehetséges. A PCI javíthatja a túlélést XNUMX - ben kardiogén sokk szívinfarktus miatt 36 óra elteltével is.

* Kardiológia az ESC, az ACC és az AHA társaságok csak az infarktus kezelését javasolják ütőér („Bűnös elváltozás”) akut PCI részeként STEMI-ben szenvedő betegeknél. Számos tanulmány azonban leírja a túlélési előnyöket, ha a multivessel betegségben szenvedő szívizominfarktusos beteget azonnal kiterjedt koszorúér-helyreállítással kezelik. Ezt egy metaanalízis is megerősíti, ezért a STEMI-ben szenvedő betegeknél még a nem bűnös elváltozások rutinszerű revaszkularizációját is „fontolóra kell venni”. Lásd még a „Teljes útmutató” című részt a COMPLETE próba alatt. Megjegyzés: A CULPRIT-SHOCK a vizsgálat perspektívába helyezi az ajánlást: a multivessel PCI a prognózis jelentős romlásával jár, összehasonlítva az eredetileg az infarktusra korlátozott revaszkularizációval ütőér (a 30 napos mortalitás aránya abszolút értékben 8.2 százalékponttal volt magasabb - összehasonlítva a teljes revaszkularizációval. * * Egy randomizált vizsgálat 15 éves eredményei szerint az szívkatéterezés nem rendelkezik prognosztikai vagy tüneti előnnyel olyan közepes fokú koszorúér-szűkületben, amely nem okoz iszkémiát. A szívizom revaszkularizációjára vonatkozó iránymutatás az Európai Társaságban Kardiológia és az Európai Szív- és Mellkassebészeti Szövetség többek között tíz revaszkularizációs követelményt állapított meg a legjobbak kiválasztása érdekében terápia minden esetben a pácienssel együtt [lásd az alábbi irányelveket]. Különös figyelmet kell fordítani az alább idézett revaszkularizációs parancsokra:

  • 5 A revaszkularizáció elengedhetetlen: kiterjedt koszorúér-betegség és cukorbetegség A mellitus azt jelzi, hogy a szívkoszorúér bypass graft (CABG) műtét hosszú távú túlélési előnyt nyújt.
  • 6 Revaszkularizáció elengedhetetlen: Célszerű a SYNTAX pontszámot használni a koszorúér-betegség anatómiai komplexitásának felmérésére.

Ellenjavallatok

Ha jelzik, az előnyök meghaladják a kockázatokat, ezért nincs ellenjavallat, ha az általános feltétel megfelelő.

Terápia előtt

A PCI elvégzése előtt meghozandó intézkedések a specifikus javallattól függenek. Azonban önmagában az angiográfiai értékelés (az artériák vizualizálása egy kontrasztanyag) a koszorúér hajók (koszorúerek) általában nem elegendő az indikáció megállapításához; A koszorúér szűkületének hemodinamikai relevanciáját (a koszorúerek szűkülete) is igazolni kell. Ez lehetséges vagy nem invazív funkcionális képalkotással (pl. stressz echokardiográfia vagy szívmágneses rezonancia képalkotás / kardio-MRI stressz teszteléssel) vagy intrakoronáris hemodinamikai értékelés frakcionált áramtartalék (FFR) alkalmazásával. Krónikus a koszorúér-betegség (CAD), az eljárást vészhelyzet nélkül hajtják végre, ami jobb tervezést és előkészítést tesz lehetővé. A jelenlegi tünetekkel kapcsolatos információk mellett releváns, már meglévő állapotok, mint pl cukorbetegség mellitus, egy létező pacemaker, valamint allergiák az anyagokra és a kontrasztanyagokra, információk a közelgő műtétekről, a jelenlegi pihenő EKG és egyéb laboratóriumi értékek mint például a miokardiális infarktus marker troponin elérhetőnek kell lennie. Ideális esetben a PCI elérésének ideje kevesebb, mint 90 perc. A döntő tényező az az időpont, amikor a STEMI diagnózist az EKG eredményei alapján felállították. Mivel a PCI-n áteső betegek kb. 20% -ának nagy a kockázata a vérzés szempontjából, a vérzéses szövődmények elkerülése érdekében fontos meghatározni ezeket a magas kockázatú betegeket. A magas vérzési kockázatot a következőképpen határozzák meg: Vérzés kockázata (3. vagy 5. típus a BARC meghatározása szerint) legalább 4 százalék vagy koponyaűri vérzés kockázata (agy vérzés) A PCI-t követő első évben legalább 1 százalék. Ebben a tekintetben az ARC-HBR csoport 14 fő és 6 kisebb kritériumot állapított meg a PCI-s betegek magas vérzési kockázatával kapcsolatban. A fő kritériumok azok a paraméterek, amelyek önmagukban társulhatnak a kockázat növekedésével, míg a kisebb kritériumok önmagukban nem elegendőek a kockázat növekedéséhez.

Eljárás

A perkután koszorúér-beavatkozást a szűkült (szűkült) vagy teljesen elzáródott koszorúerek tágítására használják (koszorúerek). Az eljárás végrehajtásához katétert kell behelyezni a combcsonti ütőér (inguinalis artéria) vagy a radiális artéria (alsókar artéria; első választású hozzáférés), amelyen keresztül egy ballonkatéter előrehaladható. Egy metaanalízis megmutatta a transzradiális hozzáférés előnyeit: mind a főbb káros kardiológiai események (MACE) aránya (relatív kockázatcsökkenés 16%), mind az összes okból eredő halálozás (minden okból eredő halálozás) a radiális hozzáférési csoportban (1.55% vs. 2.22%, OR = 0.71, p = 0.001) szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a femoralis csoportban. Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) útmutatója az akut ST-elevációs myocardialis infarctus (STEMI) kezeléséről radiális artéria mint az elsődleges PCI előnyös érelérési útja (1. osztályú ajánlás). A léggömb a jelenlegi szűkületben (érszűkület) kibővíthető (kitágítható), így a szűkület kiszélesedik és javulhat a véráramlás. A szűkület tágulásával a kalcium a lerakódás területén lévő lerakódások a koszorúerek rugalmas falába kényszerülnek (koszorúerek) és ott maradhat. A restenosis (az ér megújult szűkületének) megelőzése érdekében a stent (vaszkuláris támasz) általában beültetésre kerül. A modern sztentek felszabadulhatnak szerek úgynevezett „kábítószer-eluáló stentek” (DES), amelyek célja a restenosis kevésbé valószínűsítése. A kábítószer-eluáló sztentek (DES) erősebb 1. osztályú ajánlást kaptak (korábban a IIa helyett) az akut ST-elevációs miokardiális infarktus (STEMI) kezelésére vonatkozó jelenlegi ESC-irányelvben, és ma már a csupasz fém stentek kiváló alternatívájának tekintik őket ( BMS). A csupasz fém sztenteket a szívizom revaszkularizációjára vonatkozó jelenlegi európai irányelvek szerint elavultnak tekintik. Úgy tűnik, hogy az „ultravékony” stent-rugókkal (strut vastagság <70 μm) csökkentik a szívinfarktus (miokardiális infarktus; 20% -kal alacsonyabb kockázat; RR = 0.80; 95% CI 0.65-0.99) és a stent kockázatát trombózis (RR = 0.97; 95% CI 0.77-1.22) a DES-hez képest. A gyógyszeres bevonattal ellátott ballon (DCB) katéter a jövőben a kis koszorúérerek szűkülete (a kis koszorúerek szűkülete) sztent beültetésének alternatívájaként tekinthető: Az elsődleges vizsgálati végpont (szívhalandóság, nem halálos szívizominfarktus (szívroham), a célér revaszkularizációja) nem mutatott releváns különbséget a ballon és a sztent kezelés között 12 hónappal a kezdeti kezelés után (7.5 versus 7, 3%). A koszorúér-sztentek beültetése a nagyon erősen meszesedett plakkok esetében azáltal optimalizálható kalcium fragmentáció intrakoronáris litotripsziával (IVL, intravaszkuláris litotripszia). A sztent utáni dilatáció így szinte minden betegnél elért (99%). A szív eseményeinek 30 napos aránya 7.8% volt, többségükben a periprocedurális miokardiális infarktusok (szívrohamok) voltak. A noninfarktusos artériák revaszkularizációja STEMI és multivessel betegségben szenvedő betegeknél „megfontolható”. Így nemcsak a „bűnös” infarktus artéria (bűnös elváltozás), hanem más beszűkült koszorúerek (nem bűnös ér) is revaszkularizáltak. Megjegyzés: Miokardiális infarktusban szenvedő, multivessel koronária betegségben szenvedő és kardiogén betegeknél sokk, a revaszkularizációnak kezdetben csak a „bűnös” infarktushoz kapcsolódó koszorúér elváltozásra (bűnös elváltozás) kell összpontosítania. Ha több eret kezelünk, a halálozás (halálozási arány) nő. Megjegyzés: A manuális katéter trombus aspiráció stratégiája a STEMI-ben leminősítést kapott (III. Osztályú ajánlás (nincs előny)).

Terápia után

A koszorúér-stent beültetése után (vaszkuláris stentek behelyezése a koszorúerekbe; csupasz fém stentek, BMS) és orális antikoaguláció indikációja, kettős terápia orális véralvadásgátló és antiagregáns szer ajánlott. Magas iszkémiás kockázat esetén acetilszalicilsav (ASA) szintén megfontolható a hármas terápiában. Egy randomizált vizsgálat szerint a kettős vérlemezke-ellenes terápia 3 hónapra rövidíthető azoknál a betegeknél, akiknek magas a vérzési kockázata. A terápia folytatása monoterápiaként ticagrelor - csökkentette a vérzés mértékét a szívkoszorúér-események (halál, miokardiális infarktus, ill ütés). (halál, miokardiális infarktus vagy apoplexia kombinációja) fordult elő. Azoknál a betegeknél, akik PCST-t kaptak NSTEMI miatt, túlmelegedett előnyben kell részesíteni ticagrelor [Irányelvek: ESC Guidelines, 2020]. Az egyéb gyógyszeres kezelési lehetőségeket és óvintézkedéseket a betegnek és az orvosnak egyénileg kell megbeszélnie. A nyomonkövetés alapja a koszorúér optimális csökkentése kell, hogy legyen kockázati tényezők (például, dohányzás, vérnyomás, cukorbetegség mellitusz, koleszterin, trigliceridek).

Lehetséges szövődmények

  • plakett Szakadás - A koszorúerekben fennálló szűkület vagy plakk felszakadhat (elszakadhat) és ezt követően trombózissá válhat (vezet nak nek okklúzió az ér edénye) perkután koszorúér-beavatkozás során. A szövődmény mértékének korlátozása érdekében a terápia a sztent azonnali beültetéséből áll a szakadt helyre. A kockázati profiltól és a szövődmény mértékétől függően a igazgatás további antikoagulánsok (antikoagulánsok) szerek) ez alapvető.
  • Koszorúérgörcs - A koszorúérgörcs a koszorúerek simaizmainak spontán összehúzódása (koszorúerek), amely általában a perkután koszorúér-beavatkozás során jelentkezhet. A koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél fokozott a koszorúérgörcs kockázata.
  • Bontás - a belső érfal szakadása, majd a vérzés következtében a koszorúér falrétegei elválnak.
  • A szűkület lezárása - A beavatkozás ugyanakkor magában hordozza a szűkület teljes lezárásának kockázatát is. Gyors beavatkozásra van szükség az ér véráramlásának akut leállásának korrigálásához.
  • Stent törések (vaszkuláris sztentek törései; 12.3% a gyógyszer eluáló stentekben (DES); a vizsgálatban az összes okból eredő mortalitás (minden okból bekövetkező halálozás) és a szív mortalitás (szívvel kapcsolatos halálozás) nem különbözött szignifikánsan azoktól a csoportoktól, és stenttörések nélkül).
  • stent trombózis (akut trombotikus okklúzió egy artéria implantált stenten belül) - gyógyszer-eluáló sztentekkel (DES; gyógyszer-eluáló stentek / vaszkuláris betegek) hidak), korai stent trombózis a perkután koszorúér-beavatkozás elkövetkező 30 napján a halálozás (halálozási arány) 38, 5%.
  • Tromboembólia - A beavatkozás során egy meglévő trombus (vérrög) leválhat és elszállítható. A trombus helyétől függően a okklúzió tromboembóliával (a. elzáródása véredény leválasztott trombus által) befolyásolhatják a szív vérellátásának különböző részeit.
  • Pitvarfibrilláció (VHF), posztoperatív (0.1%).

További megjegyzések

  • FITT-STEMI projekt (kb. 20,000 XNUMX beteg): akut miokardiális infarktusban (STEMI) szenvedő betegeknél az elzáródott ér újbóli megnyitása szívkatéterezés A kezdeti orvosi kapcsolatfelvételtől számított 90 percen belül kimutatták, hogy a hosszabb időintervallumokhoz képest a halálozás (mortalitás) kétharmaddal csökken. Újraélesztett infarktusos betegeknél a felére csökkent a halálozás
  • Egy tanulmány megvizsgálta azoknak a férfiaknak, illetve nőknek a százalékos arányát, akiknek a sztent beültetés ellenére is tartós tünetei voltak:
    • 1. év: a nők 16.3% -a és a férfiak 10.5% -a.
    • 2. év: 17.2% vs. 11.1

    A miokardiális infarktus, a koszorúér revaszkularizáció (az erek újbóli megnyitása) és a halál klinikai eseményeinek teljes aránya megközelítőleg azonos volt (14, 8%, szemben a 14, 2%).

  • TELJES vizsgálat: a megelőző teljes koszorúér (koszorúér) helyreállítás STEMI-ben szenvedő betegeknél szignifikánsan csökkentette a reinfarctus (7.8% versus 10.5%) vagy a kardiovaszkuláris halálozás (8.9% vs. 16.7%) arányát ahhoz a csoporthoz képest, amelyben csak a stenosis vazokonstrikcióját kezelték) ; szintén nem nőtt a vérzés és a vesekárosodás (a kontraszt miatt) igazgatás).
  • Állandó orális antikoaguláció esetén több komplikációra (+ 50%) kell számítani a PCI után. A hosszú távú mortalitás 36% -kal nőtt (összehasonlítva az orális antikoagulációt nem kapó betegekkel).
  • Műtét sztentelés után: az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) jelenlegi irányelvei azt javasolják:
    • választható (ütemezhető) műtét:
      • Csupasz fém stent: legalább 4 hét elteltével.
      • Kábítószer-eluáló sztent (DES): 6 hónap után jobb, még 12 hónappal a perkután koszorúér-beavatkozás (PCI) után.

    A dán nemzeti betegnyilvántartáson alapuló tanulmány kimutatta, hogy az első hónapon túl már nem volt különbség a kockázatban a PCI után 9–12 hónappal elvégzett műtéthez képest.

  • Biostentek (polimer sztentek tejsav) 2017-ben ismét kivonták a piacról, a stent állványoknak az edény belsejébe való behatolása miatt, amikor még nem nőttek fel teljesen az edény falába. Ez lehet vezet későbbi trombózis vagy miokardiális infarktus.
  • Megjegyzés: Az 1 eres koszorúér-betegségben (stenosis fokozat> 70%) és stabil koszorúér-betegségben szenvedő CHD-betegek PCI-t vagy placebo PCI randomizálás után. A következő eredmények bizonyíthatók:
    • Az edzésidő csak a PCI csoportban javult jelentősen (28.4 vs. 11.8 másodperc)
    • A PCI és a placebo-PCI csoportok között nem mutattak ki lényeges különbséget az edzésidő növekedésében (és ez annak ellenére, hogy dokumentáltan jelentősen javult a szívkoszorúér-hemodinamika, amelyet FFR-meghatározás igazolt)
  • EXCEL-tanulmány: Az 5 éves adatok azt mutatták, hogy a stentelés és a bypass műtét ugyanolyan előnyös volt a vizsgált betegeknél. A vizsgálat elsődleges végpontja a bármilyen okból bekövetkezett halál, a miokardiális infarktus (szívroham) és az apopleksiia (ütés): a végpont eredménye 5 év múlva 22% volt, szemben a 19, 2% -kal, bár ez statisztikailag nem volt szignifikáns. Azonban a kemény végpontos halálozás (minden okból bekövetkező halálozási arány) 5 év alatt 13.0% (PCI), szemben 9.9% (műtét) volt.
  • Metaanalízis szerint a következő betegcsoportok részesülnek a perkután koszorúér-beavatkozásból:
    • Minden okból bekövetkező halálozás (minden okból bekövetkező halálozási arány): a nem ST-szegmens emelkedésű akut koronária szindrómában (NSTEACS) szenvedő betegek, akik vagy további invazív terápiában, vagy csak konzervatív terápiában részesültek, jelentős előnyöket élveztek: a PCI utáni halálozás kockázatának csökkenése (RR 0.84; 95% CI 0.72-0.97; p = 0.02)
    • Kardiovaszkuláris mortalitás (szív- és érrendszeri betegség okozta mortalitás): a STEMI-ben és a többéres koszorúér-betegségben szenvedő betegek szignifikánsnak (RR 0.68; 95% CI 0.47-0.98; p = 0.04). Az ér- és érrendszeri mortalitás: a STEMI-ben szenvedő betegek és a többérű koszorúér-betegségben szignifikánsak (RR 0.68; 95% CI 0.47-0.98; p = 0.04).
    • Miokardiális infarktusok (MI): instabil koszorúér-betegségben szenvedő betegek (a CAD jelentős 26% -os relatív kockázatcsökkenéssel járt PCI-vel (RR 0.74; 95% CI 0.62-0.90; p = 0.002); továbbá a multivessel betegségben szenvedő STEMI-betegek (RR) 0.66; 95% CI 0.54-0.80; p <0.001)
  • ISCHEMIA-vizsgálat: stabil szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél az invazív szívkoszorúér angiográfia plusz revaszkularizáció szívkatéterezés (vagy bypass műtét, ha szükséges): A medián 3.3 éves követési időtartam után az elsődleges végpont arányai nem különböztek szignifikánsan 13.3% -nál (invazív stratégia) és 15.5% -nál (optimális orvosi terápia) (kockázati arány [ HR] 0.93; 95% konfidenciaintervallum [CI] 0.80-1.08). Az elsődleges összetett végpontot a következőképpen határoztuk meg: kardiovaszkuláris halál, nem fatális miokardiális infarktus (szívroham), felelevenítés után szívmegállás, instabil kórházi felvétel angina (a tünetek intenzitásának vagy időtartamának növekedése a korábbi anginás rohamokhoz képest), vagy szívelégtelenség (szívelégtelenség).