Terápiás célok
- Gyógyítás vagy a prognózis javítása
- Szükség esetén a tünetek javulása, a daganat csökkentése is tömeg, palliatív (palliatív kezelés).
Terápiás ajánlások (a jelenlegi S3 irányelv szerint)
- A legfontosabb terápiás eljárás a műtét; előrehaladott stádiumban is (lásd alább „Sebészeti terápia").
- Kiterjedt daganatnövekedés esetén a végbél (végbél), neoadjuváns terápia (sugárkezelés (radiatio) vagy kemoterápiás kezelés a műtét előtt, néha mindkét kezelés kombinációja) a daganat csökkentésére (a daganat zsugorítására) kerül sor.
- Adjuváns kemoterápia (a műtéti terápia támogatására szolgál):
- adjuváns kemoterápiás kezelés 5-FU (FOLFOX: folinsav, 5-FU, oxaliplatin) gyógykezeléssel reszekált UICC II. stádiumú betegek számára adható vastagbél rák.
- Az UICC II. Szakaszában adjuváns kemoterápiás kezelés figyelembe kell venni a kiválasztott kockázati helyzetekben (T4, daganat perforációja / szakadása, vészhelyzeti műtét, a vizsgáltak száma) nyirok a csomópontok túl alacsonyak).
- Adjuváns kemoterápiát kell adni azoknak a betegeknek, akiknek R0 reszekciója UICC III vastagbél karcinóma.
- Metasztatikus betegségben és palliatív helyzetben (palliatív terápia / palliatív kezelés):
- áttétel
- A reszekálható tumoros megnyilvánulások és a kedvező kockázati konstelláció esetén elsősorban a metasztesztektómiát kell célozni.
- A kemoterápiás séma kiválasztása kritikusan függ a tumor molekuláris kóros profiljától: (ALL) RAS és BRAF mutációk meghatározása (primer tumorszövetből vagy metasztázisok) az első vonal megkezdése előtt kell elvégezni terápia, ha lehetséges.
- Azok a betegek, akik egy kiterjesztett RAS elemzésben RAS vad típust (RAS-wt) mutatnak (KRAS és NRAS, 2-4. Exonok), és bal oldali lokalizációjuk van az elsődleges daganatban (vastagbél carcinoma) előnyben részesítendő kemoterápiás dublett plusz anti-EGFR terápiával a metasztatikus betegség első vonalbeli terápiájában.
- Az első vonalbeli kemoterápiában a fluor-pirimidin-alapú kombinációs sémák infúzióval igazgatás of 5-fluor-uracil, például FOLFIRI, FOLFOX vagy FOLFOXIRI, vagy az orális fluor-pirimidinnel együtt kapecitabin (túlnyomórészt oxaliplatin, CAPOX) elsősorban akkor alkalmazandó, ha a beteg általában jó Egészség és erősen motivált.
- A kemoterápia tekintetében a fluor-pirimidin monoterápiák (5-fluor-uracil/ folinsav vagy kapecitabin) általában együtt használható bevacizumab ha a tábornok feltétel depressziós.
- Trifluridin/tipiracil olyan betegeknél kell alkalmazni, akik átestek vagy nem alkalmasak az összes rendelkezésre álló kemoterápiára /antitestek.
- Palliatív terápia
- Enterális táplálkozás, pl. PEG-vel történő táplálás (perkután endoszkópos gastrostomia: endoszkóposan létrehozott mesterséges hozzáférés kívülről a hasfalon keresztül a gyomorba)
- Infúziós terápia portkatéteren keresztül (port; állandó hozzáférés a vénához vagy artériához vér keringés).
- A mikroelemek kiegészítése („kiegészítő terápia”).
- Fájdalom terápia (a WHO stádium sémája szerint; lásd alábbA krónikus fájdalom").
- áttétel
- Lásd még: „További terápia”.
Kemoterápia vastagbélrák esetén
Neoadjuváns kemoterápia (NACT).
Neoadjuváns kemoterápia, ami a műtét előtti kemoterápiát jelenti: erre a célra kombinált radiochemoterápia (RCTX) alkalmazható lokálisan előrehaladott állapotban végbélrák (végbélrák) a daganatszövet csökkentésére és a műtéti kilátások javítására. Ezt követi a teljes mezorektális kimetszés (TME; végbélrák műtét) és adjuváns kemoterápia 5-FU-val, ha szükséges kombinálva oxaliplatin. Adjuváns kemoterápia
Adjuváns kemoterápiát alkalmaznak a műtéti terápia támogatására. Az adjuváns terápia előfeltétele az elsődleges daganat R0 reszekciója (a tumor eltávolítása egészséges szövetekben; a szövettani kórképben a reszekciós margón nem mutatható ki tumorszövet). 70 éves korig tartó betegeknél az oxaliplatint tartalmazó kezelés 6 hónapon keresztül a kezelés szokásos alapja. A metaanalízis azt mutatta, hogy a túlélési idők a műtét és az adjuváns kezelés megkezdése közötti időtől függenek; a betegek élték meg a legtovább, amikor az adjuváns kemoterápia a műtét után 4 héttel kezdődött. III. Stádiumú betegeknél vastagbélrák, az adjuváns kemoterápia 6-ról 3 hónapra rövidítése megkímélte az oxaliplatin neurotoxicitását („idegtoxicitását”) a betegségmentes túlélés enyhe csökkenésével (betegségmentes túlélés 3 év után 3 hónapos adjuváns kemoterápia után 74.6% és 6 hónap után adjuváns kemoterápia 75.5%.) 6 randomizált klinikai vizsgálatban. Megjegyzés: 75 évnél idősebb betegeknél nincs elegendő bizonyíték az adjuváns kemoterápia alkalmazásának alátámasztására. A 70 évesnél fiatalabb III. Stádiumú betegeknél azonban az oxaliplatint tartalmazó terápia továbbra is az adjuváns kemoterápia szokásos kezelési módja. Vastagbélrák adjuváns kemoterápiájának ellenjavallatai (a jelenlegi S3 irányelvek szerint):
- általános feltétel rosszabb, mint 2 (ECOG).
- Ellenőrizetlen fertőzés
- Májcirrózis B és C gyermek
- szigorú a koszorúér-betegség (CAD; koszorúér-betegség), szív kudarc (szívelégtelenség: NYHA III és IV).
- Elő- és terminál veseelégtelenség (a veseműködés lassan progresszív csökkenéséhez vezető folyamat).
- A csontvelő működésének zavara
- A várható élettartamot meghatározó egyéb kísérő betegségek (kísérő betegségek).
- Képtelen részt venni a rendszeres ellenőrzéseken
Palliatív - a betegség progressziójának a lehető leghosszabb ideig történő megállítása és az életminőség javítása olyan betegségek esetén, amelyek már nem gyógyíthatók. Ebben az esetben a következő kemoterápiás szereket alkalmazzák:
- 5-fluor-uracil (5-FU)
- Folsav (FS)
- irinotekán
- Az oxaliplatin
Nincs információ a dózisról citosztatikus gyógyszerek az alábbiakban adjuk meg, mert a kezelési rend folyamatosan módosul. Vastagbél rák
- UICC II stádium - általában nincs indikáció kemoterápiára; vegye figyelembe a fluor-pirimidin monoterápiákat (5-fluor-uracil/ folinsav vagy kapecitabin) kiválasztott, magas kockázatú helyzetekben (lásd fent).
- UICC III stádium - adjuváns kemoterápia oxaliplatinnal 5-FU / folinsavval (FS) kombinálva.
- UICC IV. Szakasz - palliatív kemoterápia 5-fluorouracillal, folinsavval, oxaliplatinnal, kapecitabinnal, irinotekán; bevacizumab, cetuximab, panitumumab, regorafenib (harmadik és negyedik vonalban).
70 évnél idősebb betegeknél korlátozás nélkül adjuváns terápia végezhető fluor-pirimidinekkel. Rektális carcinoma (végbélrák).
- UICC * II és III stádium - neoadjuváns radiokemoterápia 5-fluorouracillal.
Több májmetasztázis
- Kemoterápia 5-fluorouracillal, folinsavval és oxaliplatinnal vagy irinotekonnal.
- A monoklonális antitesteket, például a bevacizumabot jelenleg tesztelik
Peritoneális carcinomatosis / metasztázis (lánydaganatok képződése) a peritoneumig (peritoneum) (az áttétes vastagbélrákban szenvedő betegek legfeljebb 15% -ánál):
- Sebészeti cytoreduction (tumorredukció) és intraoperatív hipertermikus intraperitoneális kemoterápia (gyógyító beavatkozásként).
Jelmagyarázat: UICC - Union internationale contre le rák.
További megjegyzések
- Megjegyzés: Több vizsgálat retrospektív elemzése következetesen nem mutatott hasznot az EGFR szempontjából antitest terápia jobboldali daganatokban (C. transversum, C. ascendens, coecum). Ilyen esetekben 5-FU és oxaliplatin vagy irinotekán vele vagy nélküle bevacizumab jelzi.
- Ha a második vonalbeli terápia sikertelen a metasztatikus colorectalis betegeknél rák, harmadik vonalbeli terápiák, mint pl trifluridin/tipiracil or regorafenib egy tanulmány szerint a klasszikus kemoterápiás szerekkel történő újbóli kezelésre hagyatkozás helyett kell használni.
- Az összes kolorektális rák kb. 40% -ában mutációk vannak a KRAS-ban gén amelyek célzott terápiákat nyújtanak cetuximab or panitumumab (lásd fent) sikertelen.
- Az összes kolorektális rák kb. 10% -ánál sikertelen a BRAF gén, amely általában szabályozza a sejtciklust. Ezek a daganatok különösen agresszívek.
- Ramucirumab (monoklonális antitest, amely a sejtfelszíni angiogenezist kiváltó VEGF receptor-2-hez kötődik és megszakítja a mag felé áramló jelátviteli kaszkádot; így megakadályozza az angiogenezist) FOLFIRI-vel (5-fluorouracil, folinsav, irinotekán) metasztatikus kolorektális rákban (mCRC) szenvedő felnőttek kezelésére, akiknek betegsége progresszívvé vált.
- A Fruquintinib (VEGF receptor blokkoló) megduplázta a progresszió nélküli túlélést lokálisan előrehaladott vagy áttétes vastagbélrákban szenvedő betegeknél, akik legalább két korábbi kemoterápiában részesültek, beleértve a fluoropirimidint, az oxaliplatint és az irinotekánt. A VEGF receptor blokkoló betegek átlagosan 9.3 hónapot éltek, míg a továbbiak placebo csak 6.6 hónapot élt.
- Hármas terápia a MAK inhibitorral enkorafenib, a MEK1 inhibitor binimetinibés az EGFR antitest cetuximab meghosszabbított túlélés metasztatikus vastagbélrákban és a tumor BRAF V600E mutációiban nyílt III. fázisú vizsgálatban.
- Magas-adag C-vitamin a terápia képes vastagbél tumorsejteket elpusztítani BRAF vagy KRAS mutációkkal. A daganatsejtek, amelyek felületén KRAS vagy BRAF mutációk vannak, többet termelnek szőlőcukor transzporter GLUT1. A dehidroaszkorbinsav (DHA) a GLUT1 transzporteren keresztül jut be a sejtekbe. A DHA a C-vitamin. Az antioxidánsok intracellulárisan szállítják. Ezt alakítják vissza C-vitamin intracellulárisan antioxidánsokkal. Az intracelluláris DHA feleslege (magas adag C-vitamin terápia) kimeríti a antioxidáns a sejt erőforrásai, amelyek felhalmozódását eredményezik oxigén szabad radikálisok. Ez viszont a tumorsejtek oxidatív károsodásához vezet. A New York-i Weill Cornell Orvosi Főiskola Lewis Cantley által vezetett csoportja ezt állatkísérletekkel tudta megerősíteni. Metasztatikus vastagbél-karcinómában az intenzív kombinált terápia gyakran azt eredményezte, hogy sok operálhatatlan beteg továbbra is műtéten esett át és esetleg tovább élt. Nem reszekálható, metasztatikus RAS vad típusú CRC-ben szenvedő betegeknél egy háromszorosadag A FOLFOXIRI kezelés az EGFR antitesttel kombinálva panitumumab összehasonlították a normál dózisú FOLFOXIRI önmagában. Ez a következő eredményhez vezet: magasabb 87.3% -os válaszarány, szemben 60.6% -kal (p = 0.004); a prognosztikailag releváns másodlagos reszekciós ráta 33.3% -kal magasabb, szemben a 12.2%% -kal (p = 0.029). Következtetés: jobb, ha „Hit Hard”, mint „Go Slow”.
- pembrolizumab (immunellenőrzés-gátlók: PD-1 inhibitor): a magas mikroszatellit instabilitással rendelkező metasztatikus vastagbélrák (mCRC) első vonalbeli pembrolizumab-terápiája a beteg progresszió nélküli túlélését az előző citosztatikus standard 8.2 hónapos mediánjáról 16.5 hónapos mediánra terjeszti. .
Harmadlagos megelőzés
- Egy populációalapú kohorszos vizsgálatban kimutatták, hogy a statin terápia csökkenti a vastagbélrákra jellemző halálozás kockázatát, és magasabb túléléssel jár.