Terápiás cél
- A szövődmények elkerülése
Terápiás ajánlások
- A terápia a szepszis komplex. Ebben az összefüggésben a „Drog terápia”Az egyik alappillér. Ezen kívül kauzális terápia (lásd a „További terápia” és a „Támogató terápia” (lásd még a „További terápia” c. fejezeteket) nagy jelentőséggel bír.
- Szeptikus jelenlétében sokk: szepszis által kiváltott hypoperfúzióban szenvedő betegek hemodinamikai stabilizálására (a vér (perfúzió) egy edényben vagy vaszkuláris szegmensben), intravénás kristályoid oldatot adjon be az első 3 órán belül (legalább 30 ml / kg az első 3 órában; csak akkor folytassa, ha a hipoperfúzió jelei vannak), és ha szükséges, igazgatás vazoaktív anyagok (lásd alább: „További terápia” és „Támogató terápia”).
- Szükség esetén az alapbetegség műtéti terápiája (fokális rehabilitáció).
- Megfelelő intravénás antibiotikum-terápia (széles spektrumú terápia egy vagy több antibiotikummal antibiotikumok): ezt a lehető leghamarabb el kell kezdeni - legjobb esetben a diagnózis utáni első órában. Ezt megelőzően azonban vér tenyészetet (BK; legalább 3-BK pár legalább 60 perces időközönként) kell venni. Megjegyzés: A betegségek legfeljebb 30% -ában nem lehet megerősített kórokozó-detektálás a szepszisben.
- A terápiának a helyi mikrobiológiai rezisztencia mintákon kell alapulnia, és rendszeresen ki kell értékelni.
- A jelenlegi S-3 irányelv azt ajánlja, hogy ha a beteg az első 72 órán belül klinikai állapotban javul, még kórokozó kimutatása nélkül is, akkor a kezdeti kombinált terápiát monoterápiává kell terjeszteni.
- A kezelés időtartama 7-10 napnál hosszabb idő általában nem szükséges.
- Vannak differenciált ügynöki ajánlások, amelyeket itt nem részletezünk részletesebben:
- Ismeretlen fertőzésforrás
- Pneumogén („tüdőgyulladásból /tüdőgyulladás“) Szepszis.
- Intraabdominális („hasi szervekből származó”) szepszis.
- Urogenitális („húgyúti vagy reproduktív szervekből származó”) szepszis.
- A. Szepszis bőr / lágy szövetek.
- A Staphylococcus aureus okozta szepszis [hosszabb kezelési idő (legalább 14 nap) szükséges!]
- Szepszis a Staphylococcus epidermidis miatt
- Hatóanyagok speciális kórokozókhoz
- Támogató terápia (szupportív terápia): hemodinamikus („a vér érintett ”) stabilizáció (kötet terápia) és a megfelelő sejtek elérése oxigén ellátás (lásd alább) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-committee-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
- Az intenzív terápia összefüggésében ellenőrzés rendszeres meghatározása: centrális vénás oxigén telítettség, MAP (angolul: átlagos artériás nyomás, rövid: MAP; átlagos artériás nyomás, rövid MAD), diurézis, ZVD (centrális vénás nyomás) és laktát.
- Lásd még: „További terápia”
További megjegyzések
- Az első meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) törzs rezisztens a tartalék vankomicin antibiotikummal Brazíliában jelent meg
- Intraabdominális fertőzésben szenvedő betegek (pl. Bonyolult vakbélgyulladás vagy a gyulladásos bélbetegség miatti bélperforáció után) a sikeres műtéti fokális fertőtlenítés után általában csak rövid távú antibiotikus terápiát igényel (4 nap!). Az antibiotikum-terápia korai leállítása nem jelentett életveszélyes kockázatot a betegek számára, még akkor is, ha a testhőmérséklet, a leukocita szám és a bélműködés még nem normalizálódott.
- Urogenitális szepszisben az antibiotikum-rezisztencia aránya a legalacsonyabb volt a karbapenemek esetében (8%)
- Súlyos szepszisben vagy súlyos szeptikus betegekben végzett metaanalízis sokk kimutatta, hogy a kórházi mortalitás szignifikánsan alacsonyabb (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045) és a klinikai gyógyulás szignifikánsan magasabb (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) a folyamatos igazgatás béta-laktám antibiotikumok.
- A korán célzott terápia (EGDT) csökkentette a kórházi mortalitást a szokásos kezeléshez képest. A terápia szigorú protokollt tartalmaz a folyadék, vazopresszorok vagy inotropikumok és vérkészítmények beadására a meghatározott célok elérése érdekében:
- Az artériás vérnyomás (MAD ≥ 65 Hgmm).
- központi vénás nyomás (8-12 Hgmm)
- Központi vénás telítettség (> 65%)
- Megfelelő diurézis (> 0.5 ml / kg / h)
A szeptikus kezelés első hat órájában sokk [lásd alább „Támogató terápia”].
- Véletlenszerű, kontrollos vizsgálatban ventillált betegek szeptikus sokk vagy hidrokortizont (200 mg / nap i.v. perfuzoron keresztül) vagy placebo legfeljebb 7 napig, vagy halálig vagy az intenzív osztály kisütéséig. Eredmények: A hidrokortizon nem csökkentette a 90 napos halálozást (halálozási arány) szeptikus sokk.
- Magas-adag C-vitamin terápia (intravénás C-vitamin 50 mg / kg dózisban, 6 óránként, 96 órán át): mindhárom elsődleges hatékonysági végpont és 43 másodlagos végpont közül 46 elmaradt egy randomizált, kontrollált vizsgálatban; az ICU gyógyulása azonban felgyorsult (hét helyett 10 nap), és a betegek túlélése jelentősen javult. Halálozások: 29.8% szemben 46.3%).
Támogató terápia
Hemodinamikai stabilizáció
A következő célértékeket kell elérni:
- Központi vénás oxigén telítettség (ScvO2):> 70%; oxigéntelítettség (SpO2)> 94%.
- MAP (angolul: rövidebb artériás nyomás): ≥ 65 Hgmm.
- Diurézis (vizeletmennyiség): ≥ 0.5 ml / kh KG / h
- CVP (központi vénás nyomás): 8-12 Hgmm mechanikus nyomás alatt szellőzés.
- Laktát: ≤ 1.5 mmol / l vagy csepp.
Ehhez az alábbiak szerint járjon el:
- kötet terápia: kezdetben a térfogat helyettesítése ajánlott; a adag a hatástól és a toleranciától függ.
- 30 ml / kg elektrolit oldatok (kristályoid folyadék) adagolása hipotenzió („alacsony vérnyomás”) vagy ≥ 4 mmol / l laktát jelenlétében
- Vaszopresszor (a vérnyomás emelésére vagy támogatására szolgáló anyagok) első választás: noradrenalin
- Amikor megfelelő vérnyomás nem érhető el noradrenalin önmagában → vazopresszin vagy adrenalin hozzáadása noradrenalinhoz.
- Refrakter hipotenzió kezelése szepszisben vagy más disztribúciós sokkban szenvedő felnőtteknél: Angiotenzin II (az angiotenzin II szintetikus változata, a legerősebb endogén vazopresszor).
- Tachycardicus aritmiák (szívritmus zavar amelyben a szív túl gyors): β1-szelektív béta-blokkolók.
Vesepótló eljárások (lásd az „Egyéb terápia” c. Részt).
Légutak kezelése /szellőzés (lásd a „További terápia” részben).
Tromboprofilaxis
- A vénás tromboembólia (VTE) profilaxisa frakcionálatlanul heparin (UFH) vagy alacsony molekulatömegű heparin (NMH) ajánlott. Megjegyzés: Tromboembólia állítólag akkor fordul elő, ha vérrög (trombus) leválik a faláról véredény és tovább szállítják a véráramban. Ezt követően ez elakad a véredény és blokkolja. Ennek eredményeként az elzáródás mögötti területet már nem látják el vérrel. Amikor ez egy vagy több tüdőben történik ütőér ágak (a tüdőartéria ágai), tüdőnek hívják embólia.
Bikarbonát
- Bikarbonát terápia nem ajánlható hipoperfúzió által kiváltott tejsav esetén acidózis (formája metabolikus acidózis amelyben a vér pH-értékének csökkenése a sav felhalmozódásának köszönhető laktát), amelynek pH-ja> 7.15
Vérkészítmények
- Vörösvérsejt-koncentrátumokat (teljes vérből származó és főleg vörösvértestekből álló vérkészítményeket) kell alkalmazni, ha Hb (hemoglobin; vér pigment) 7.0 g / dL vagy annál magasabb, megfelelő szívbetegség hiányában, és a szöveti perfúzió normális
- A Hb-t 7.0-9.0 g / dl közötti értékre kell emelni
- Az eritropoietin (endogén hormon, amely stimulálja a vörösvérsejtek (eritrociták) képződését a csontvelő őssejtjeiben) nem ajánlható
- Profilaktikus vérlemezke-transzfúzió egyéb vérzés hiányában csak akkor jár, ha a vérlemezkeszám <10,000 XNUMX / μl.
- Frissen fagyasztott plazma (röviden FFP; emberi donorvérből nyert vértermék, amely a vér folyékony és oldott összetevőit tartalmazza; a vér sejtjei (eritrociták / vörösvértestek, leukociták / fehérvérsejtek, vérlemezkék / trombociták) centrifugálással nagyrészt eltávolították) nem szabad klinikailag nyilvánvaló vérzési hajlam nélkül használni
Nyugtatás, fájdalomcsillapítás /fájdalom megkönnyebbülés, delírium.
- A nyugtatás (nyugtató) és a fájdalomcsillapítás (fájdalomcsillapítás; fájdalomcsillapítás) szintjét rendszeresen felül kell vizsgálni; validált pontozási rendszereket kell használni
- Az etomidát nem használható hipnotikus indukcióként (indukciós alvásgátló)
- Izomlazítókat nem szabad használni
Kiegészítő terápia
A glükokortikoidok
A hidrokortizon-kezelés (200-300 mg / nap) ma már csak refrakter kezeléseknél tekinthető ultima aránynak. A bizonyítékok minőségét azonban alacsonynak tartják. Inzulinkezelés
Intravénás inzulin a terápia mérlegelhető> 150 mg / dl (> 8.3 mmol / l) értékeknél. Rekombináns aktivált protein C (rhAPC).
Az rhAPC ajánlható olyan betegeknél, akiknek az APACHE II pontszáma meghaladja a 25 pontot heparin nem szabad megszakítani az rhAPC-vel. Immunglobulinok
IgM-dúsított immunglobulinok súlyos szepszisben /szeptikus sokk felnőtteknél. Szelén
Szelén megfontolható súlyos szepszisben / szeptikus sokkban szenvedő betegeknél. Nem ajánlható terápiás megközelítések:
- Az antitrombin
- Ibuprofen
- Növekedési hormonok
- A prosztaglandinok
- A pentoxifillin
- N-acetil-cisztein
- Granulocita kolónia stimuláló faktor
- A C-fehérje koncentrátumok
- Használata hidroxietil-keményítő intravaszkuláris kötet helyettesítő terápia.