Vérmérgezés (szepszis): Gyógyszerterápia

Terápiás cél

  • A szövődmények elkerülése

Terápiás ajánlások

  • A terápia a szepszis komplex. Ebben az összefüggésben a „Drog terápia”Az egyik alappillér. Ezen kívül kauzális terápia (lásd a „További terápia” és a „Támogató terápia” (lásd még a „További terápia” c. fejezeteket) nagy jelentőséggel bír.
  • Szeptikus jelenlétében sokk: szepszis által kiváltott hypoperfúzióban szenvedő betegek hemodinamikai stabilizálására (a vér (perfúzió) egy edényben vagy vaszkuláris szegmensben), intravénás kristályoid oldatot adjon be az első 3 órán belül (legalább 30 ml / kg az első 3 órában; csak akkor folytassa, ha a hipoperfúzió jelei vannak), és ha szükséges, igazgatás vazoaktív anyagok (lásd alább: „További terápia” és „Támogató terápia”).
  • Szükség esetén az alapbetegség műtéti terápiája (fokális rehabilitáció).
  • Megfelelő intravénás antibiotikum-terápia (széles spektrumú terápia egy vagy több antibiotikummal antibiotikumok): ezt a lehető leghamarabb el kell kezdeni - legjobb esetben a diagnózis utáni első órában. Ezt megelőzően azonban vér tenyészetet (BK; legalább 3-BK pár legalább 60 perces időközönként) kell venni. Megjegyzés: A betegségek legfeljebb 30% -ában nem lehet megerősített kórokozó-detektálás a szepszisben.
  • A terápiának a helyi mikrobiológiai rezisztencia mintákon kell alapulnia, és rendszeresen ki kell értékelni.
  • A jelenlegi S-3 irányelv azt ajánlja, hogy ha a beteg az első 72 órán belül klinikai állapotban javul, még kórokozó kimutatása nélkül is, akkor a kezdeti kombinált terápiát monoterápiává kell terjeszteni.
  • A kezelés időtartama 7-10 napnál hosszabb idő általában nem szükséges.
  • Vannak differenciált ügynöki ajánlások, amelyeket itt nem részletezünk részletesebben:
    • Ismeretlen fertőzésforrás
    • Pneumogén („tüdőgyulladásból /tüdőgyulladás“) Szepszis.
    • Intraabdominális („hasi szervekből származó”) szepszis.
    • Urogenitális („húgyúti vagy reproduktív szervekből származó”) szepszis.
    • A. Szepszis bőr / lágy szövetek.
    • A Staphylococcus aureus okozta szepszis [hosszabb kezelési idő (legalább 14 nap) szükséges!]
    • Szepszis a Staphylococcus epidermidis miatt
    • Hatóanyagok speciális kórokozókhoz
  • Támogató terápia (szupportív terápia): hemodinamikus („a vér érintett ”) stabilizáció (kötet terápia) és a megfelelő sejtek elérése oxigén ellátás (lásd alább) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-committee-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
  • Az intenzív terápia összefüggésében ellenőrzés rendszeres meghatározása: centrális vénás oxigén telítettség, MAP (angolul: átlagos artériás nyomás, rövid: MAP; átlagos artériás nyomás, rövid MAD), diurézis, ZVD (centrális vénás nyomás) és laktát.
  • Lásd még: „További terápia”

További megjegyzések

  • Az első meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) törzs rezisztens a tartalék vankomicin antibiotikummal Brazíliában jelent meg
  • Intraabdominális fertőzésben szenvedő betegek (pl. Bonyolult vakbélgyulladás vagy a gyulladásos bélbetegség miatti bélperforáció után) a sikeres műtéti fokális fertőtlenítés után általában csak rövid távú antibiotikus terápiát igényel (4 nap!). Az antibiotikum-terápia korai leállítása nem jelentett életveszélyes kockázatot a betegek számára, még akkor is, ha a testhőmérséklet, a leukocita szám és a bélműködés még nem normalizálódott.
  • Urogenitális szepszisben az antibiotikum-rezisztencia aránya a legalacsonyabb volt a karbapenemek esetében (8%)
  • Súlyos szepszisben vagy súlyos szeptikus betegekben végzett metaanalízis sokk kimutatta, hogy a kórházi mortalitás szignifikánsan alacsonyabb (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045) és a klinikai gyógyulás szignifikánsan magasabb (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) a folyamatos igazgatás béta-laktám antibiotikumok.
  • A korán célzott terápia (EGDT) csökkentette a kórházi mortalitást a szokásos kezeléshez képest. A terápia szigorú protokollt tartalmaz a folyadék, vazopresszorok vagy inotropikumok és vérkészítmények beadására a meghatározott célok elérése érdekében:
    • Az artériás vérnyomás (MAD ≥ 65 Hgmm).
    • központi vénás nyomás (8-12 Hgmm)
    • Központi vénás telítettség (> 65%)
    • Megfelelő diurézis (> 0.5 ml / kg / h)

    A szeptikus kezelés első hat órájában sokk [lásd alább „Támogató terápia”].

  • Véletlenszerű, kontrollos vizsgálatban ventillált betegek szeptikus sokk vagy hidrokortizont (200 mg / nap i.v. perfuzoron keresztül) vagy placebo legfeljebb 7 napig, vagy halálig vagy az intenzív osztály kisütéséig. Eredmények: A hidrokortizon nem csökkentette a 90 napos halálozást (halálozási arány) szeptikus sokk.
  • Magas-adag C-vitamin terápia (intravénás C-vitamin 50 mg / kg dózisban, 6 óránként, 96 órán át): mindhárom elsődleges hatékonysági végpont és 43 másodlagos végpont közül 46 elmaradt egy randomizált, kontrollált vizsgálatban; az ICU gyógyulása azonban felgyorsult (hét helyett 10 nap), és a betegek túlélése jelentősen javult. Halálozások: 29.8% szemben 46.3%).

Támogató terápia

Hemodinamikai stabilizáció

A következő célértékeket kell elérni:

  • Központi vénás oxigén telítettség (ScvO2):> 70%; oxigéntelítettség (SpO2)> 94%.
  • MAP (angolul: rövidebb artériás nyomás): ≥ 65 Hgmm.
  • Diurézis (vizeletmennyiség): ≥ 0.5 ml / kh KG / h
  • CVP (központi vénás nyomás): 8-12 Hgmm mechanikus nyomás alatt szellőzés.
  • Laktát: ≤ 1.5 mmol / l vagy csepp.

Ehhez az alábbiak szerint járjon el:

  • kötet terápia: kezdetben a térfogat helyettesítése ajánlott; a adag a hatástól és a toleranciától függ.
    • 30 ml / kg elektrolit oldatok (kristályoid folyadék) adagolása hipotenzió („alacsony vérnyomás”) vagy ≥ 4 mmol / l laktát jelenlétében
  • Vaszopresszor (a vérnyomás emelésére vagy támogatására szolgáló anyagok) első választás: noradrenalin
    • Amikor megfelelő vérnyomás nem érhető el noradrenalin önmagában → vazopresszin vagy adrenalin hozzáadása noradrenalinhoz.
  • Refrakter hipotenzió kezelése szepszisben vagy más disztribúciós sokkban szenvedő felnőtteknél: Angiotenzin II (az angiotenzin II szintetikus változata, a legerősebb endogén vazopresszor).
  • Tachycardicus aritmiák (szívritmus zavar amelyben a szív túl gyors): β1-szelektív béta-blokkolók.

Vesepótló eljárások (lásd az „Egyéb terápia” c. Részt).

Légutak kezelése /szellőzés (lásd a „További terápia” részben).

Tromboprofilaxis

  • A vénás tromboembólia (VTE) profilaxisa frakcionálatlanul heparin (UFH) vagy alacsony molekulatömegű heparin (NMH) ajánlott. Megjegyzés: Tromboembólia állítólag akkor fordul elő, ha vérrög (trombus) leválik a faláról véredény és tovább szállítják a véráramban. Ezt követően ez elakad a véredény és blokkolja. Ennek eredményeként az elzáródás mögötti területet már nem látják el vérrel. Amikor ez egy vagy több tüdőben történik ütőér ágak (a tüdőartéria ágai), tüdőnek hívják embólia.

Bikarbonát

  • Bikarbonát terápia nem ajánlható hipoperfúzió által kiváltott tejsav esetén acidózis (formája metabolikus acidózis amelyben a vér pH-értékének csökkenése a sav felhalmozódásának köszönhető laktát), amelynek pH-ja> 7.15

Vérkészítmények

  • Vörösvérsejt-koncentrátumokat (teljes vérből származó és főleg vörösvértestekből álló vérkészítményeket) kell alkalmazni, ha Hb (hemoglobin; vér pigment) 7.0 g / dL vagy annál magasabb, megfelelő szívbetegség hiányában, és a szöveti perfúzió normális
    • A Hb-t 7.0-9.0 g / dl közötti értékre kell emelni
  • Az eritropoietin (endogén hormon, amely stimulálja a vörösvérsejtek (eritrociták) képződését a csontvelő őssejtjeiben) nem ajánlható
  • Profilaktikus vérlemezke-transzfúzió egyéb vérzés hiányában csak akkor jár, ha a vérlemezkeszám <10,000 XNUMX / μl.
  • Frissen fagyasztott plazma (röviden FFP; emberi donorvérből nyert vértermék, amely a vér folyékony és oldott összetevőit tartalmazza; a vér sejtjei (eritrociták / vörösvértestek, leukociták / fehérvérsejtek, vérlemezkék / trombociták) centrifugálással nagyrészt eltávolították) nem szabad klinikailag nyilvánvaló vérzési hajlam nélkül használni

Nyugtatás, fájdalomcsillapítás /fájdalom megkönnyebbülés, delírium.

  • A nyugtatás (nyugtató) és a fájdalomcsillapítás (fájdalomcsillapítás; fájdalomcsillapítás) szintjét rendszeresen felül kell vizsgálni; validált pontozási rendszereket kell használni
  • Az etomidát nem használható hipnotikus indukcióként (indukciós alvásgátló)
  • Izomlazítókat nem szabad használni

Kiegészítő terápia

A glükokortikoidok

A hidrokortizon-kezelés (200-300 mg / nap) ma már csak refrakter kezeléseknél tekinthető ultima aránynak. A bizonyítékok minőségét azonban alacsonynak tartják. Inzulinkezelés

Intravénás inzulin a terápia mérlegelhető> 150 mg / dl (> 8.3 mmol / l) értékeknél. Rekombináns aktivált protein C (rhAPC).

Az rhAPC ajánlható olyan betegeknél, akiknek az APACHE II pontszáma meghaladja a 25 pontot heparin nem szabad megszakítani az rhAPC-vel. Immunglobulinok

IgM-dúsított immunglobulinok súlyos szepszisben /szeptikus sokk felnőtteknél. Szelén

Szelén megfontolható súlyos szepszisben / szeptikus sokkban szenvedő betegeknél. Nem ajánlható terápiás megközelítések:

  • Az antitrombin
  • Ibuprofen
  • Növekedési hormonok
  • A prosztaglandinok
  • A pentoxifillin
  • N-acetil-cisztein
  • Granulocita kolónia stimuláló faktor
  • A C-fehérje koncentrátumok
  • Használata hidroxietil-keményítő intravaszkuláris kötet helyettesítő terápia.