Hólyagrák: Gyógyszerterápia

Terápiás ajánlások

  • A prognosztikai szempontoktól függően adjuváns terápia felületes (felületes) hólyag a carcinomákat transzuretrális reszekció (TUR) után jelzik; jól differenciált noninvazív primer daganatok esetén nem adagolható. Citosztatikus szerek (ciszplatin, doxorubicin, mitomicin C, epirubicin) és a BCG immunmodulátor (Bacillus Calmette-Guérin) állnak rendelkezésre. Míg a progresszió alacsony kockázatú betegeknél kemoterápiás kezelés vagy az immunterápiát egyenértékűnek tekintik, a progresszió magas kockázatának kitett betegeknél (G 3 daganatok, visszatérő daganatok) intravesicalis hólyag„) A BCG-kezelés előnyösebb. A metaanalízis képes volt kimutatni a kiújulás kockázatának csökkenését a posztinterventionális korai beültetéssel 8d. h. az endourológiai tumor reszekciót követő első 24 órában) majdnem 40%.
  • Nem izom invazív hólyagrák (NMIBC):
    • A vizelet urotheliális carcinoma esetén hólyag az alacsony kockázatú szakaszban nincs további adjuváns kemoterápiás kezelés a beültetést a TUR és a korai beültetés után kell végrehajtani [S3 irányelv].
    • Közepes vagy magas kockázatú esetekben csepegtetés terápia val vel mitomicin A C vagy a BCG (lásd alább) ésszerű a reszekciót követően.
    • A BCG utáni kiújulás esetén terápia, cystectomia szükséges.
  • Izominvazív hólyag karcinóma:
    • A gyógyító terápia standard műtéte radikális cystectomia
    • Neoadjuváns kemoterápiás kezelés (NACT; azaz a műtéti terápia előtt; 3-4 ciklus ciszplatin- kombinált kemoterápiát tartalmaz): javíthatja az izominvazív betegek túlélését húgyhólyagrák (≥ T2) cystectomia után. Neoadjuváns ciszplatin- kemoterápiát tartalmaz (citosztatikus szerek alkalmazása a tumor csökkentésére tömeg műtéti beavatkozás előtt) ajánlja az Európai Urológiai Szövetség (EAU) nem metasztatikus húgyhólyagrák. Ez a megközelítés szol 6–8% -os túlélési hasznot nyújt önmagában a cystectomiához képest.
  • Ha a korai cystectomia nem javallt a húgyhólyag magas kockázatú urotheliális carcinomájában szenvedő betegeknél, akkor BCG csepegtető terápiát kell végrehajtani. Az indukciós fázist követő teljes remisszió esetén a fenntartó terápiát szintén legalább 1 és legfeljebb 3 éves időtartamra kell adni [S3 irányelv].
  • In-carcinoma in-situ (Tis) esetén a BCG-vel végzett intravesicalis terápiát a TUR (BCG-terápia az indukciós és fenntartási rend szerint [S3 irányelv] szerint) jelzik ... A betegek kb. Ha ez a terápia sikertelen, radikális cystectomia javasolt.
  • Nem izom-invazív húgyhólyagrák (NMIBC) alacsony fokú differenciáltsággal („magas fokú”), az intravesicalis BCG terápia a arany a hólyagmegőrző terápia standard vagy oszlopa. Ezt legalább egy évig fenntartó terápiának kell adni.
    • Magas kockázatú konstelláció jelenlétében a cystectomia magas fokú húgyhólyagrák esetén - még az izominvázió (izomba való behatolás) bizonyítéka nélkül is - bizonyított és biztonságos eljárás.
    • Úgy tűnik, hogy az NMIBC-ben szenvedő idős betegeknél nagyobb a kiújulás és a progresszió kockázata. Ezért őket ugyanolyan gondosan kell kezelni és ellenőrizni, mint a fiatalabb betegeket.
  • A BCG terápiát a következő rend szerint kell végrehajtani [S3 irányelv]:
    • Indukciós ciklus 6 BCG-beültetéssel, heti időközönként.
    • Fenntartó terápia 3 BCG-beültetéssel, hetente, az indukciós ciklus kezdete után 3, 6 és 12 hónappal
    • Nagy kockázatú daganatok esetén további 3 BCG-oltás, heti időközönként, 18, 24, 30 és 36 hónappal az indukciós ciklus megkezdése után, az előnyök, kockázatok vagy mellékhatások mérlegelése után.
  • A pT1 G 3 daganatos betegek speciális kockázati csoportot jelentenek, mivel a daganat gyakran progresszívvé (progresszívvé) válik. Itt a teljes TUR után indokolt egy szervmegőrző kísérlet az intravesicalis BCG instillációs profilaxissal; a pT1G3 3-6 hónapon belüli megismétlődése (betegség megismétlődése) esetén radikális cystectomia javasolt.
  • A húgyhólyag metasztatikus karcinóma:
    • A kemoterápia önmagában (ciszplatint tartalmaz) csak távoli jelenlétében javallt metasztázisok.
      • „Az első vonalbeli kemoterápia esetében a pihentetést 2-3 ciklusonként (3-4 hetes ciklusonként) kell elvégezni.” [S3 irányelv].
      • Első vonalbeli terápia: ciszplatin-tartalmú kombinált kemoterápia, amely a következőkből áll: metotrexát, vinblasztin, adriamicin és ciszplatin (MVAC) vagy gemcitabin és ciszplatin (GC).
        • „Cisplatin-fit betegek”: kombinált kezelés gemcitabin plusz ciszplatin (GC).
        • „Ciszplatinra alkalmatlan betegek” (WHO vagy ECOG teljesítőképességi állapot (ECOG-PS) 2 vagy annál magasabb, vagy a Karnofsky PS 70% vagy annál alacsonyabb; csökkent általános Egészség; károsodott vesefunkció (glomeruláris szűrési sebesség ≤ 60 ml / perc); audiometrikus halláskárosodás ≥ 2 fokozat CTCAE („A mellékhatások közös terminológiai kritériumai”); perifériás neuropathiák ≥ 2 fokozatú CTCAE; és szív meghibásodás NYHA („New York Heart Association”) osztály> 3): minden említett paraméter kizárási kritériumnak minősül.
          • A 40–60 ml / perc közötti glomeruláris szűrési sebesség - az ajánlás - „ciszplatinnal, osztott adagokban kezelhető.

          Metasztatikus urothelialis carcinomában szenvedő „ciszplatin-nél nem szenvedő betegeknél” a jelenlegi útmutató 2.0 verzió még nem határozta meg: A terápia szempontjából az ellenőrző pont gátlói atezolizumab or pembrolizumab ajánlott bizonyítottan magas PD-L1 („programozott sejthalál-ligand 1 ligandum”) expresszió jelenlétében (lásd alább a PD-1 immunellenőrző inhibitorokat).

          • Terápiájuk további előfeltételeire van szükség:
      • Másodvonalú terápia
        • Korábbi platina-tartalmú terápia után immunkontroll-gátló alkalmazható, magasabb szintű ajánlással pembrolizumab mint mert atezolizumab or nivolumab.
        • Ha az immunellenőrzés gátlói ellenjavallt, vinflunint kell alkalmazni.
    • PD-1 immunellenőrző inhibitorok:
      • Pembrolizumab (PD-1 (programozott sejthalál 1 fehérje) gátló) monoterápiában felnőtteknél, lokálisan előrehaladott vagy áttétes urotheliális Ca-val, előzetes platina alapú terápia után, és olyan felnőtteknél, akik nem alkalmasak ciszplatin-alapú terápiára. A második vonalbeli körülmények között a pembrolizumab jelentős hozzáadott előnyének bizonyítéka (IQWiG, 2017).
      • Atezolizumab (PD-1 (programozott sejthalál 1 fehérje) inhibitor) monoterápiaként lokálisan előrehaladott vagy metasztatikus urothelialis carcinoma kezelésében Megjegyzés: A lokálisan előrehaladott vagy metasztatikus urothelialis carcinoma folyamatban lévő első vonalbeli klinikai vizsgálatának előzetes adatai azt mutatják, hogy az atezolizumab túlélést mutat monoterápia a platina alapú kemoterápiával összehasonlítva azoknál a betegeknél, akiknek a daganatai alacsony PD-L1 (programozott halálligandum 1) expressziót mutatnak (a PD-L5-re pozitívan festő immunsejtek kevesebb mint 1% -a):
        • Ezért az atezolizumab javallata az urothelialis carcinoma első vonalbeli kezelésére olyan betegeknél, akik alkalmatlanok a ciszplatin kezelésére, korlátozott: ma már csak akkor használható első vonalbeli kezelésre, ha a beteg magas PD-L1 expresszióval rendelkezik (≥ 5%).
        • Az atezolizumab alkalmazása korábbi kemoterápia után változatlan marad.
      • Nivolumab - Németországban kétvonalas terápiának engedélyezték platina tartalmú előkezelés után, biomarker figyelembevétele nélkül.
  • Lásd még: „További terápia”.

További megjegyzések

  • BCG terápia: „Mellékhatásként (gyakorisága legfeljebb 1%) előfordulhat a disszeminált BCG fertőzés (disszemináció; lat. Disseminare„ vetni ”), amely látens lehet és évek múlva újra fellángolhat. Ha fellángolások fordulnak elő, különösen a granulomatózus tüdőgyulladás (a tüdőgyulladás (tüdőgyulladás), amely nem az alveolusokat (alveolusokat) érinti, hanem az interstitiumot vagy az intercelluláris teret), tályog (tokozott gyűjteménye genny), fertőzött verőértágulat (az érfal patológiás (kóros) kidudorodása), fertőzött implantátumok vagy oltványok, és a környező szövet fertőzése. ”
  • A felső húgyutak alacsony fokú urothelialis carcinoma (maximális átmérője 5-15 mm): UGN-101, amely mitomicin és egy steril hidrogél, amelyet beépítettünk vesemedence Az esetek 59% -a teljes választ adott a kezelés megkezdése után 3 hónappal. Gyakori nemkívánatos események voltak: Ureteralis stenosis (ureterelzáródás; 44%), húgyúti fertőzések (32%), hematuriavér a vizeletben; 31%), hátfájás (30%) és hányinger (24%); nem voltak halálesetek. Korlátozás: nincs kontrollcsoport!
  • Az állkapocs osteonecrosisának megelőzésére, biszfoszfonátok vagy denosumab beadása előtt [S3 irányelv]
    • Fogorvosi vizsgálat, és ha szükséges, fogorvosi rehabilitáció, valamint
    • Utasítás és motiváció a beteg számára, hogy különösen óvatos legyen szájhigiénia zajlik.
  • Alacsony differenciáltságú („magas fokú”) nem izominvazív húgyhólyag-karcinómában (NMIBC) az intravesicalis BCG-terápia után az esetek körülbelül 50% -ában várható megismétlődés. Ilyen esetekben jelenleg radikális cystectomia (RC) javallt. Egy tanulmányban ilyen esetekben egy további konzervatív terápiás kísérletet hajtottak végre intravesicalis mentési terápia (IVT / „salvage therapy”) formájában. Ez az eljárás nem befolyásolta negatívan a hisztopatológiai eredményt vagy az 5 éves túlélési arányt. Az RC csoporthoz képest az IVT betegek 1.7 évvel hosszabb ideig tudták megőrizni a húgyhólyagot. Azokat a pácienseket, akiknek daganata a cT1 stádiumba jutott, vagy akiknek nyirok érintettsége van, ki kell zárni ezekből az eljárásokból - ezeket a betegeket azonnal radikális cystectomián kell átesni. A vizsgálatot körültekintően kell értelmezni, mert ez retrospektív vizsgálat.
  • Cisztektómia utáni adjuváns kemoterápia: Egy tanulmányban a teljes túlélést (OS) hajlam-pontszám elemzéssel értékelték, azaz a betegcsoportokat minden paraméterhez illesztették. Ez azt mutatta, hogy az 5 éves OS aránya 37.0, szemben a 29.1% -kal (kockázati arány 0.70; p <0.001; ez az összefüggés minden alcsoportban konzisztens volt az adjuváns kemoterápia és a jobb túlélés között.
  • Előrehaladott urothelialis carcinoma: A PD-L1 inhibitorral végzett első vonalbeli adjuváns terápia standard kemoterápiával kombinálva körülbelül két hónappal, az általános túlélés (OS) közel két és fél hónappal meghosszabbíthatja a progresszió nélküli túlélést. Korlátozás: a teljes túlélésre vonatkozóan még nem állnak rendelkezésre meggyőző eredmények.
  • Helyileg előrehaladott vagy áttétes hólyag rák: fenntartó terápia avelumab az első vonalbeli kemoterápia után, ha a betegség a citosztatikus szerek abbahagyását követően legalább négy hétig stabil marad: A követés középértéke 19.6 volt. avelumab + BSC és 19.2 hónap csak BSC-vel. A résztvevők átlagosan 21.4 hónapos átlagot éltek túl avelumab kezelés és az összehasonlító kar 14.3 hónapos mediánja, 7.1 hónap különbség a teljes túlélésben.
    • Az avemulabbal végzett fenntartó terápia meghosszabbította a túlélést a lokálisan előrehaladott vagy áttétes urothelialis carcinomában szenvedő betegek III. Fázisú vizsgálatában, az 1 éves túlélés 58.4% -ról 71.3% -ra nőtt.