Epilepszia: Gyógyszerterápia

Terápiás cél

Az epilepsziás rohamok megelőzése vagy a rohamok számának csökkentése.

Terápiás ajánlások

  • Epilepszia elleni gyógyszerek első roham után felírható felnőtteknél, különösen, ha kockázati tényezők például EEG rendellenességek, a agy elváltozás (agyi változás) és más rendellenességek vannak jelen a képalkotás során. Ezt az eljárást meg kell beszélni a pácienssel.
    • Akut tüneti rohamok: néhány nap (szisztémás okok, például hyponatremia /nátrium hiány) vagy néhány hétig (okozati akut agy betegség).
    • Nem provokált görcsrohamok és epilepsziák: a kezelés megkezdése közvetlenül utána, ha a megismétlődés (a betegség megismétlődése) jelentősen megnövekedett kockázatának várható (az EEG-ben az epilepszia-típusú potenciál bizonyítéka vagy az MRI-ben esetlegesen epileptogén elváltozás bizonyítéka)

    A fiatalabb betegek számára előnyös az azonnali görcsoldó szer is terápia ha az első roham után alacsony a kiújulás veszélye.

  • Az epilepszia jelenlegi formájától függően a következő epilepszia elleni gyógyszerek alkalmazhatók (vegye figyelembe a nőknél a fogamzásgátló védelem lehetséges csökkenését - lásd az alábbi táblázatot); további megjegyzés:
    • Fókuszos epilepsziák: lamotrigin és a levetiracetám (első vonalbeli ügynökök); alternatívák azok eszlikarbazepin acetát, lakozamid, oxkarbazepinnel (figyelmeztetés: hyponatremia idős betegeknél) és zonisamid Farmakorezisztens góc epilepszia: mutassa be a betegeket egy speciális központnak az epilepszia műtét értékelésére.
    • Általánosított epilepszia myocloniával és / vagy általánosított tonic-klónikus rohamok: Valproát (első vonalbeli szer); reproduktív korú nőknél csak indokolt kivételes esetekben jelezték; a monoterápia (MT) alternatívái lamotrigin és a topiramát*; levetiracetám és a perampanel jóváhagyásra kerültek a kiegészítő számára terápia (ZT).
  • A GTKA számára (általánosítva tonic-klónikus roham; 1. szint) és az SGTKA (státusz általános tónusos-klónikus roham; 1–4. szint), lépésenként terápia adott (lásd alább).
  • Epileticus állapota:
    • Felnőttek: első vonalbeli benzodiazepin terápia (I. fázis; a többi fázist lásd alább) Megjegyzés: Ha benzodiazepinek 10 percen belül adják be, amikor a status epilepticust kapják, a mortalitás (halálozási arány) jelentősen csökkenthető (> 10 perc 11-szeresére emelkedett halálozási kockázat). Ha az epileptikus állapotot benzodiazepin intravénás terápiával nem lehet feltörni, a betegek életükből felépültek. azonos gyakorisággal és sebességgel fenyegető válság levetiracetám, foszfenitoin vagy valproát.
    • Gyermekek: midazolam orr vagy szájüreg; alternatív: diazepam végbél (I. fázis; a többi fázist lásd alább).
  • Tartsa be az alábbi utasításokat (lásd alább):
  • Ellentmondás. A krónikus antiepileptikus gyógyszeres terápiában részesülő epilepsziás nők kb. 50% -a szenved epilepsziaellenes gyógyszerekkel társult osteopathiában (csontbetegség)!
  • Lásd még: „További terápia”.

További megjegyzések

  • A benzodiazepinek (például, midazolam) im felhasználható az epilepsziás rohamok gyorsabb megszakítására, mint az iv. injekció: ennek oka valószínűleg az, hogy hosszú időbe telik az iv.
  • * A topiramát: A topiramát majdnem háromszor hatékonyabb, mint placebo más gyógyszerekkel kombinációban alkalmazva, hogy csökkentse a rohamok számát a gyógyszerrezisztens gócban epilepszia.
  • A Cenobamate 1-ből körülbelül 5 betegnél kapott rohamszabadságot, akinek nehezen kezelhető fokális rohama volt. Hatásmód: Nátrium csatorna blokkoló, és befolyásolja a preszinaptikus GABA felszabadulást is, ezáltal növelve ennek csillapító hatását neurotranszmitter.Az Egyesült Államok Élelmiszer és Gyógyszer Adminisztráció 2019-ben jóváhagyta ezt az epilepsziaellenes gyógyszert.

A gyakran használt jóváhagyási állapot epilepszia elleni gyógyszerek felnőtteknél (kiválasztás) * (a [jelenlegi DGN irányelv] szerint).

Hatóanyag Fókuszos epilepszia Generalizált epilepszia Maximális napi adag * *
Monoterápia (MT) Kiegészítő terápia (ZT) Monoterápia (MT) Kiegészítő terápia (ZT)
Brivaracetam nem Igen nem nem 200 mg
karbamazepin Igen Igen nem nem 1,600 mg
Eszlikarbazepin-acetát Igen Igen nem nem 1,600 mg MT / 1,200 mg ZT
Etoszuximid * * * nem nem Igen Igen 2,000 mg
Gabapentin Igen Igen nem nem 3,600 mg
Lakozamid Igen Igen nem nem 600 mg MT / 400 mg ZT
Lamotrigin Igen Igen Igen Igen 600 mg
Levetiracetám Igen Igen nem Igen 3,000 mg
Oxkarbazepin Igen Igen nem nem 2,400 mg
Perampanel nem Igen nem Igen 12 mg
A topiramát Igen Igen Igen Igen 400 mg
valproát Igen Igen Igen Igen 2,000 mg
Zoniszamid Igen Igen nem nem 500 mg

* Az átfogóbb felsorolásért lásd a jelenlegi DGN-irányelv 5. táblázatát: * * Naponta ajánlott maximális adag, amelyet egyes esetekben túlléphetnek. * * * Az anyagot csak hiányzások kezelésére engedélyezték. Barlang! valproinsav alatt terhesség hosszú távon károsítja a gyermek intelligenciáját. A következő új szerek alkalmazhatók kiegészítő terápiaként fokális és generalizált tonikus-klónikus rohamok esetén (lásd alább az „Új szerek” részben):

  • Eszlikarbazepin-acetát
  • Everolizmus görcsrohamokhoz tuberous sclerosisban (TSC).
  • Lakozamid monoterápiára fokális rohamokban.
  • Retigabin

A következő új szerek alkalmazhatók kiegészítő terápiaként generalizálással és anélkül végzett fokális rohamok esetén (lásd alább az „Új szerek” részben):

  • Perampanel

A következő szerek alkalmazhatók epizodikus migrénes rohamok megelőző kezelésére felnőtteknél:

  • Topiramát *
  • Valproát (lásd az alábbi figyelmeztetést: piros kézbetű).

* A topiramát: A topiramát közel háromszor hatékonyabb, mint placebo más gyógyszerekkel együtt alkalmazva, a gyógyszerrezisztens fokális epilepszia esetén a rohamok számának csökkentésére.

Ügynökök (fő indikáció) a GTKA-ban (generalizált tonikus-klónikus roham; 1. szint) és az SGTKA-ban (állapot-generalizált tonikus-klónikus roham; 1–4. Szint)

szint Ügynökök
1: Görcsroham és a terápia megkezdésének állapota. Lorazepám
Időtartam: 5-30 perc

Esetleg párhuzamos „betöltés” ​​a 2. stádiumú anyagokkal:

  • Ha az ok nem szűnik meg és / vagy
  • Ha tartós görcsoldó gyógyszert kell létrehozni
 Diazepam
Clonazepam
Midazolam A klinikai rohamkontroll az esetek 76% -ában fordul elő; ez átlagosan 41 perc után következik be
2: Benzodiazepin-refrakter. Fenitoin Megjegyzés: A maximális antikonvulzív hatás csak 20-30 perc múlva jelentkezik (az infúzió sebességének korlátozása miatt).
Időtartam: 40 min

  • Az 1. lépéssel járó rohamszabályozás hiányában ill.
  • A tartós görcsoldó terápia kialakításával párhuzamosan.
 valproát Barlang. Gyermekeket és terhes nőket kívánó betegek (lásd alább: Megjegyzések a „Tervezett nők számára” c terhesség/ amikor terhesség történt ”).
Lakozamid Formálisan nem engedélyezett a status epilepticus kezelésére
Levetiracetám
Fenobarbitál
3: tűzálló állapot Midazolam Megjegyzés: Nagy felhalmozódás elválasztási problémákkal („elválasztás”) hosszan tartó terápia után.
Időtartam: + 60 perc: intubáció propofol
Tiopental
4: szuperrefrakciós állapot - végső arány alternatívák. Etomidát
Klór-hidrát
Ketamin
A lidokain
Izoflurán 1%
immunmoduláció
Ketogén infúzió (zsír)
Piridoxin (B6-vitamin)
Hypothermia
CSF-Légcsere
  • Ugyanez az eljárás a fokális roham vagy a távollét státusza esetén.
  • Refrakter status epilepticus (RES) esetén barbiturátok általában a midazolam kudarc; 23 órával ezután átlagosan egy „sorozatkép elnyomás” mintát sikerült elérni (megjegyzés: agy aktivitása szinte -ra csökken agyhalál (ioselektromos görbe progressziója)); hatékonysága 65% volt. Ezt követően inhalációs érzéstelenítők, ketaminés hypothermia (hipotermia).
  • Az RSE halálozása (halálozási aránya) a gyermekeknél akár 30% is. A túlélők körülbelül 50% -ának van neurológiai hiánya.

További megjegyzések

  • 2015-ben az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) pozitív véleményt adott ki erről brivaracetam (BRV) kiegészítõ terápiaként 16 éves vagy annál idõsebb, kontrollálatlan fokális rohamokban szenvedõ betegek számára. Módszertani okokból a Minőség és Hatékonyság Intézete Egészség A Care (IQWiG) nem lát bizonyítékot az epilepszia elleni gyógyszer további előnyeire brivaracetam (Briviact).
  • A meta-elemzés brivaracetam relatív kockázata 1.75 volt a rohamok 50% - os csökkentése vagy a rohamok szabadsága szempontjából, ami lényegesen jobb volt, mint a placebo csoport (4.74)

Bizonyíték az antiepileptikumok hatásáról a fogamzásgátlóra (ovulációgátlók; hormon tartalmú fogamzásgátlók)

A fogamzásgátló védelem csökkenése A fogamzásgátló védelem lehetséges csökkentése Nincs hatással a fogamzásgátló védelemre (tanulmányok és szakmai információk szerint)
karbamazepin Lamotrigin Etoszuximid
Oxkarbazepin Topiramát (400 mg / nap valproáttal kombinálva) Gabapentin
Fenobarbitál Lakozamid
Fenitoin Levetiracetam (<1,000 mg / nap)
Primidon A pregabalin
Perampanel Topiramát (<200 mg)
Eszlikarbazepin-acetát Zoniszamid
Lakozamid

Utasítások tervezett terhességű nők számára / ha terhesség történt

  • Fogamzóképes nőknél kerülni kell a valproát kezdeti megkezdését (a teratogenitás / torzulások kockázata miatt)
  • Piros kézlevél (AkdÄ Drug Safety Mail | 38-2014) a valproátról: adag- az újszülöttkori rendellenességek függő kockázata; a súlyos fejlődési rendellenességek (az esetek legfeljebb 30-40% -ában) és / vagy veleszületett rendellenességek (az esetek körülbelül 10% -ában) magas kockázata. A valproátot csak lányoknak, női serdülőknek, fogamzóképes nőknek vagy terhes nőknek kell felírni ha más szerek nem hatékonyak vagy nem tolerálhatók.
  • Az orvosokat és a gyógyszerészeket arra kérjük, hogy adják meg a betegkártyát minden fogamzóképes korú nőnek, ha valproátot írnak fel vagy adnak ki, és magyarázzák el annak tartalmát (AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2017).
  • Vörös kezű levél (AkdÄ Drug Safety Mail): ellenjavallatok, figyelmeztetések és intézkedések a valproát terhesség alatti expozíciójának elkerülésére:
    • Fogamzóképes korú lányoknál és nőknél a valproát csak akkor alkalmazható, ha más kezelések nem hatékonyak vagy nem tolerálhatók.
    • A valproát ellenjavallt fogamzóképes korú nőknél, kivéve, ha betartják a terhesség megelőzési programját.
    • A valproát ellenjavallt a terhesség alatti epilepsziában, hacsak nem állnak rendelkezésre megfelelő alternatívák.
    • A valproát terhesség alatt ellenjavallt bipoláris rendellenesség és migrén profilaxis.
  • Tervezett terhesség előtt: 1-5 mg-ot vegyen be folsav; kerülje az epilepszia elleni gyógyszer-kombinációkat; bármely epilepsziás gyógyszert a legalacsonyabb hatásfokkal kell adni adag; kerülje a valproát kezdeti expozícióját, ha lehetséges (a magzati valproát expozíció dózistól függő összefüggést mutat kognitív deficitekkel; lásd fentebb a „Vörös kéz levél” című részt is).
  • Ha terhesség következett be: nincs több jelentős gyógyszerváltozás; 1-5 mg folsav az 1. trimeszterben (harmadik trimeszter); ha szükséges, próbálja csökkenteni a monoterápiát a legalacsonyabb hatékony dózissal
  • A retigabin nem alkalmazható reproduktív korú nőknél.
  • Egy tanulmány szerint az epilepsziában szenvedő nők terhessége nagyobb valószínűséggel fordul elő szövődményekkel. Jelentősen megnőtt a halálozási kockázat (halál) a szülőszobában: 80 anya halála 100,000 6 terhességre (normális kollektív: 100,000/XNUMX XNUMX).
  • Az epilepsziában szenvedő nőknél fokozott a spontán kockázat magzatelhajtás, szülés utáni és szülés utáni vérzéses szövődmények és hipertóniás krízisek az epilepszia nélküli nőkkel összehasonlítva.
  • Figyelembe valproinsav terhesség alatt hosszú távon károsítja a gyermek intelligenciáját.

Súlyos, refrakter epilepsziában szenvedő gyermekek

  • A hatóanyag kannabidiol (CBD) megtalálható kender több mint 50% -kal csökkentheti a rohamok gyakoriságát súlyos, kezelés-rezisztens epilepsziában szenvedő gyermekeknél (pl. Dravet-szindróma, Lennox-Gastaut szindróma).

Kiegészítők (étrend-kiegészítők; létfontosságú anyagok)

Az epilepszia szerek amelyeket használnak vezet számos létfontosságú anyag iránti megnövekedett keresletre. Epilepszia elleni szerek citokróm P450-tartalmú monooxigenázokat indukál a máj, amelyek felgyorsítják a D-vitamin. Ennek eredményeként csökken a szérum 25- (OH) - és 1,25- (OH) 2-D-vitamin szintek. Hosszú távú lenyelés azt eredményezi D-vitamin hiány. A hosszú távú bevitel további hiányossághoz vezet biotin, A-vitamin, B6-vitamin, vitamin B12. Több epilepszia elleni gyógyszer hosszú távú alkalmazása oda vezet.

  • Alacsony kalciumszint a vérben
  • Alacsony L-karnitin érték a vérben
  • Alacsony folsavszint a vérben (ellentmondásos tanulmányi helyzetek: néha pozitív hatást mutathat a folsavbevitel, és néha nincs hatása)

Például a lamotrigin a plazma oszteokalinszint csökkenéséhez vezet, ennek eredményeként

Következtetés: D-vitamin (400 NE) szedése, kalcium (500 mg) és K-vitamin ajánlott.

A megfelelő étrend-kiegészítőknek a következő létfontosságú anyagokat kell tartalmazniuk:

Megjegyzés: A felsorolt ​​létfontosságú anyagok nem helyettesítik a gyógyszeres terápiát. Étrend-kiegészítők célja kiegészítés az általános diéta az adott élethelyzetben.