Radikális prosztatektómia

A radikális prosztatektómia (RP; RPE) egy urológiai sebészeti technika, amelyben a prosztata beleértve a kapszulát, a szemes vezikulákat (vesiculae seminales) és a regionális nyirok a csomópontokat lokalizált jelenlétében hajtják végre prosztata rák. Így a radikális prosztatektómia előnye, hogy teljes tumoreltávolítást hajtanak végre, és ezáltal gyógyulás érhető el. A radikális prosztatektómia elvégzéséhez különféle bevett műtéti eljárások állnak rendelkezésre, amelyek különböznek műtéti technikában és műtéti hozzáférési módban, de mindegyikben vezet elvileg a beteg teljes eltávolítását prosztata.

Jelzések (alkalmazási területek)

  • Prosztata carcinoma (prosztata rák) - gyógymódként radikális prosztatektómiát, elsősorban a retropubic formát (RRP) alkalmazzák terápia választott lokalizált betegeknél prosztatarák legalább tízéves várható élettartammal. A radikális prosztatektómia alkalmazását a arany standard, mert ez az egyetlen gyógyító eljárás, amelyről kimutatták, hogy alacsonyabb mortalitást eredményez a konzervatívhoz képest terápia több kiváló minőségű randomizált vizsgálatban. Ennek alapján az új terápiás eljárásokat összehasonlítják a radikális prosztatektómia funkcionális és onkológiai eredményeivel.
  • Megjegyzés: „Nagyon alacsony kockázatú” betegeknél, azaz a tumor a PSA T1c stádiumában van koncentráció értéke kevesebb, mint 10 ng / ml, a Gleason-pontszám legfeljebb négy pozitív biopsziában legfeljebb 6 mm teljes tumorhossz mellett 8 vagy kevesebb, az aktív megfigyelésnek erős oka van. Az aktív megfigyelés stratégiáját ma már a német S3 irányelv is terjeszti.

Ellenjavallatok

Az ellenjavallatok az alkalmazott eljárástól függően változnak. A laparoszkópia súlyos krónikus betegség jelenlétében nem szabad elvégezni tüdő betegség, súlyos szív kudarc (szívelégtelenség), hashártyagyulladás (a gyulladás hashártya), ileusz (bélelzáródás), aktív vérzés vagy nagy aorta verőértágulat (az aorta kidudorodása), különben jelentősen megnő a halálozás kockázata (a halál kockázata). Jelentősen károsodott általános esetekben Egészség, adott esetben kerülni kell a műtétet, mert a műtét kockázata meghaladhatja az előnyöket.

Műtét előtt

  • Az antikoagulánsok (antikoagulánsok) abbahagyása - az abbahagyása vér-vékonyító gyógyszerek, mint pl acetilszalicilsav (ASA) vagy Marcumar-t a kezelőorvossal konzultálva kell megtenni. A gyógyszeres kezelés rövid ideig történő abbahagyása jelentősen minimalizálja a posztoperatív vérzés vagy az intraoperatív vérzés kockázatát anélkül, hogy a beteg kockázata jelentősen növekedne. Ha vannak olyan betegségek, amelyek befolyásolhatják a vér alvadási rendszert és ezeket a beteg ismeri, erről tájékoztatni kell a kezelőorvost.
  • Az antidiabetikus gyógyszerek (a kezelésre használt gyógyszerek) abbahagyása cukorbetegség mellitus) - Olyan gyógyszerek, mint pl metformin általában a műtét előtt legalább 24–48 órával fel kell függeszteni, mivel fokozott a tejsavas kockázat acidózis (formája metabolikus acidózis (metabolikus acidózis), amelyben csökken vér A pH-t a savas felhalmozódása okozza laktát/tejsavalatti gyógyszeres kezelés miatt érzéstelenítés.

A műtéti eljárások

  • Retropubikus radikális prosztatektómia (RRP) - a retropubicus megközelítés az eredeti utat képviseli az alsó has hasításával. E műtéti technika fontos előnyének tartják, hogy a tiszta lymphadenectomia (nyirok csomópont eltávolítása) lehetséges. Fontos hátránya azonban a viszonylag magas vérveszteség a többi sebészeti technikához képest. Az alsó hasi bemetszést a köldöktől kezdve a symphysisig (porcos csontok kapcsolódása a két szemérem csontok, pubic symphysisnek is nevezik). Először a rectus hüvely elülső levelét (a rectus abdominis izom körüli elülső hasfal izomzatának ínlemezei által alkotott hüvelyt) és a keresztirányú fasciát (a legbelső hasi izomréteget) levágják. Ezután a vaza expozíciója iliaca externae és internae (vérellátás és -elvezetés hajók), az ureter és a vasa testicularis (a herét és a herét ellátó erek) mellékhere) kész. A megadott területen az nyirok a csomópontokat eltávolítják, és a prosztata ki van téve. A prosztata eltávolítása mellett nyirokcsomók szeminális vezikulák (vesiculae seminales), a vizeletszervek optimális rekonstrukciója a műtét fontos része, amely döntő fontosságú a későbbi életminőség szempontjából.
  • Radikális perinealis prosztatektómia (RPP) - gyakran a perianalis hozzáférési út (a végbélnyílás) a Hudson-megközelítés. Ezen a hozzáférési úton a külső záróizom ani (külső anális záróizom) rostjai tompán előre és oldalra tolódnak a ujj, kitéve a sagittális (elülső és hátsó) szálakat végbél. A Hudson-megközelítés mellett más hozzáférési útvonalak is használhatók, például a Young megközelítés. Radikális perianalis prosztatektómia nem alkalmazható, ha olyan csípőbetegség vagy gerincbetegség van jelen, amely nem teszi lehetővé a litotómiát. Ezenkívül a 100 g-nál nagyobb prosztata-tömeg nem működtethető perianálisan.
  • Laparoszkópos radikális prosztatektómia - a laparoszkópos radikális prosztatektómia elvégzéséhez először öt hozzáférést hoznak létre a has alsó részén, hogy leleplezzék és eltávolítsák a magvezetékeket, a szemhólyagokat, majd a prosztatát. Elektromos koagulációt hajtanak végre a megfelelő elérés érdekében vérzéscsillapítás. Általában az intraperitoneális hozzáférési útvonal (a hashártya) a műtét során alkalmazzák. Különösen előnyös a laparoszkópos prosztatektómiában a kevesebb vérveszteség.
  • Robotikus asszisztált radikális prosztatektómia (RARP) - a robotok (pl. Da Vinci robotok) használatának elsődleges célja a hatékonyság megőrzése, a gyógyulás esélyének fenntartása mellett; lásd még az alábbi „További megjegyzések” részt.

Megjegyzés: Ha hosszú húgycsőcsonk marad a prosztata felett, ez csökkenti a vizelettartási nehézség (akaratlan, akaratlan vizeletvesztés) radikális prosztatektómia után.

Műtét után

A műtét kimenetele (műtéti kimenetel) közvetlenül függ a pácienstől műtét utáni ellátás. Például a mélység elkerülése érdekében ér trombózis (okklúzió Egy véredény egy vérrög a mély erekben a láb) És embólia, a beteget a műtét után nagyon korán mozgósítani kell. Az áramlási sebességtől függően a seb elvezetését néhány nap múlva eltávolítják. Ezenkívül a vizeletben tartózkodó katétert a műtét után egy héten belül eltávolítják. A posztoperatív vizeletáramlás ellenőrzésére cisztogramot (szinonimák: Cisztográfia, vizelet hólyag röntgen; a húgyhólyag röntgenvizsgálata), a vízszintes belső katéteren keresztül az új hólyag szorosságával kontrasztanyagot adnak a húgyhólyagba, és húgycső felmérik a kapcsolatot.

Lehetséges szövődmények

Korai szövődmények

  • Postoperatív vérzés - a posztoperatív vérzés viszonylag gyakori szövődményként figyelhető meg, bár általában önkorlátozó. Ha a vérzés önmagában nem áll le, akkor egy második eljárás részeként szükség lehet műtéti újragombázásra.
  • Rektális (rektális) sérülések - a közvetlen intraoperatív kezelést általában végbél sérüléseivel végzik.

Késői szövődmények

  • Vizeletinkontinencia (akaratlan, akaratlan vizeletszivárgás) - a húgycső vagy izomelváltozások (izomkárosodás) vizeletet okozhatnak inkontinencia.
  • Merevedési zavar (ED; merevedési zavar) - az idegkímélő műtéti eljárások ellenére a merevedési zavar a műtéti eljárás gyakori szövődménye. Egy dán tanulmány szerint az erekció csak a férfiak körülbelül 7% -ában olyan erős, mint a műtét előtt.
  • Rendellenes érzések és járási zavarok - sérülés idegek a bőr és az izmok állandó vagy átmeneti rendellenes érzéseket, járási zavarokat és zsibbadást okozhatnak. Az idegelváltozások maradandó következményei azonban viszonylag ritkák.

További megjegyzések

  • Radikális prosztatektómia esetén orális sérv (inguinalis sérv) nem ritka véletlenszerű megállapítás: a betegek 8.6% -ában a sebészek orális sérv, és e betegek negyedében kétoldalú volt. A sérvek kevesebb mint felét diagnosztizálták műtét előtt. Azoknál a betegeknél, akiknél a preoperatív IPSS (International Prostate Symptom Score) ≥ 15 (1-35 pontszám), különösen magas volt a kialakulásának kockázata orális sérv. Közülük a sérvműtét szükségessége a prosztatektómia idején 22.4% volt.
  • Egy tanulmány szerint a kiújulások (a betegség megismétlődése) általában az első két évben jelentkeznek. Öt évvel a műtét után a betegek összesen 71.2% -a volt rák-mentesen (5 éves DFS), és tíz évvel később 48.7% volt rákmentes. A megismétlődés (visszaesés-mentes) fennmaradásának valószínűsége minden eltelt évvel nőtt: a betegségtől mentes túlélés (CDFS; feltételes betegségtől mentes túlélés) évről évre nőtt:
    • 1. év (még nincs megismétlődés): A betegek 77.4% -a 5 év után is rákmentes.
    • 2. évfolyam: 82.1
    • 3. év: 94.0

    Ezenkívül prognosztikai jelentőséggel bír a tumor stádium és a Gleason pontszám. Az évek során megmutatta a PSA érték és a faktor nélküli rákmentes kivágási margók elvesznek. Következtetés: az ismétlődés nélküli idő tehát a legfontosabb prognosztikai tényező a hosszú távú túlélés szempontjából.

  • Robotikus asszisztált prosztatektómia (RARP):
    • A műtéti szövődmények (RR 0.41; 95% CI 0.16-1.04) vagy a súlyos posztoperatív szövődmények (RR 0.16; 95% CI 0.02-1.32) között alig vagy egyáltalán nincs különbség.
    • Valószínűleg csökkenti a kórházi tartózkodás hosszát (MD -1.72; 95% CI -2.19-1.25).
    • Csökkenti a vérátömlesztés gyakoriságát (RR 0.24; 95% CI 0.12-0.46).

    KÖVETKEZTETÉS: Nem a hozzáférési út, hanem a sebész sebészi tapasztalata a legfontosabb.

  • Férfiak lokalizált prosztatarák radikális prosztatektómiával átlagosan 2.9 év várható élettartam-növekedést ért el: ennek érdekében 8.4 férfinak radikális prosztatekómiát kell átesnie, hogy elkerülje a bármilyen okból bekövetkező halált. A megfigyelés időtartama 23.6 év volt ... Megjegyzés: Mivel az alacsony kockázatú konstellációval rendelkező 65 évesnél idősebb betegek ritkán halnak meg prosztatarák, a radikális prosztatektómia javallatát ebben a betegcsoportban gondosan mérlegelni kell.