Terápia mert prosztata rák a tumor stádiumában lokalizált karcinómán vagy előrehaladott betegségen alapul, a differenciálódás mértéke - mind a beteg általános feltétel biológiai életkor-gyógyító célja csak akkor van, ha a várható életkor> 10 évnél idősebb tényező befolyásolja a döntést. Ha nem lehet gyógyulást elérni, akkor a terápia nem ronthatja az életminőséget. A helyi tumor helyi kezelést igényel, a disszeminált tumoros betegség a szisztémás terápia. A terápia szempontjából különbséget tesznek:
- A prosztata transzuretrális reszekciója során (a prosztata műtéti eltávolítása a húgycsövön keresztül) előforduló karcinómák, amelyek a reszekciós chipek kevesebb mint 5% -ában találhatók (T1a tumorok)
- Lokalizált daganatok (T1b - T2b, N0, M0).
- Helyileg előrehaladott daganatok (T3, N0, M0).
- Metasztatikus daganatok (Tx, N1, M0 / 1)
- Hormon refrakter daganatok (= prosztata rákok progresszióban (progresszióban) antiandrogén alatt terápia/szerek amelyek gátolják a férfi nem működését hormonok).
A lokalizált prosztata karcinóma kockázati csoportokba van sorolva a kiújulás (kiújulás) kialakulása szempontjából:
- Alacsony kockázat: PSA ≤ 10 ng / ml, Gleason 6 és cT 1c kategória (diagnosztizálta prosztata puncs biopszia), 2a (a tumor a laterális lebeny <50% -át érinti).
- Közepes (középső) kockázat: PSA> 10 - 20 ng / ml vagy Gleason-pontszám 7 vagy cT 2b kategória (a daganat az oldalsó lebeny> 50% -át érinti).
- Nagy kockázat: PSA> 20 ng / ml vagy Gleason pontszám ≥ 8 vagy cT 2c kategória (a tumor mindkét laterális lebenyt érinti).
Legalább 10 éves várható élettartamú betegeknél helyi terápia ajánlott, a lokalizált prosztata jellemzően lassú progressziója miatt rák. A kialakított kezelési lehetőségek a következők:
- Aktív megfigyelés (Aktív megfigyelés).
- Radikális prosztatektómia - a lokalizált prosztata elsődleges kezelési lehetősége rák minden kockázati csoportban.
- brachyterápia
- Perkután sugárkezelés
Figyelmes várakozás az Actice megfigyeléssel szemben
- Az éber várakozást tünetalapú kezelési stratégiának tekintik. Ez a stratégia olyan betegek számára ajánlott, akik várható élettartama tíz évnél rövidebb. Következtetés A „figyelő várakozás” palliatív kezelési koncepció.
- Az aktív felügyelet célja a terápia időben történő megkezdése. Ez a stratégia alkalmas fizikailag alkalmas és fiatalabb férfiak számára.
Aktív megfigyelés (aktív felügyelet)
Az aktív felügyeleti stratégia kiválasztásának előfeltételének a következő paramétereknek kell lenniük:
- PSA szint ≤ 10 ng / ml;
- Gleason-pontszám ≤ 6 („Gleason-fokozatú I. csoport”, erősen differenciált carcinoma).
- A klinikai tumor stádium cT1 és cT2a.
- Daganat ≤ 2 defektben 10-12 diagnosztikai prosztata biopszia iránymutatással történő gyűjtésével.
- ≤ 50% tumor / biopszia (mintagyűjtemény).
A Gleason 3 + 4 (7a) esetében az aktív megfigyelést mérlegelni kell a tanulmányok összefüggésében. „Aktív felügyelet” eljárás a jelenlegi irányelvek szerint:
- A daganatot az első két évben PSA meghatározással és DRU (digitális rektális vizsgálat) segítségével háromhavonta kell ellenőrizni. Ha a PSA szint stabil marad, 6 havonta vizsgálatot kell végezni.
- A rebiopsziát a kezdeti mágneses rezonancia képalkotástól (MRI) függően kell elvégezni.
- Kezdeti MRI és szisztematikus plusz célzott betegek biopsziaszükség esetén az aktív megfigyelésbe vétel előtt: ismételt MRI-vel végzett rebiopszia és szisztematikus biopszia 12 hónap után.
- Kezdő MRI nélküli betegek az aktív megfigyelésbe vétel előtt: Szükség esetén 6 hónapon belül szisztematikus és célzott biopsziával végzett MRI.
Megjegyzés: Ha a felvételi kritériumok már egyetlen kritériumban sem teljesülnek, vagy ha a PSA megduplázódási ideje kevesebb, mint három évre rövidül, akkor javasolni kell az „Aktív felügyelet” megszüntetését. További útmutatás
- Alacsony kockázatúaknál prosztatarák az aktív megfigyelés alatt álló betegek egy év után javasolják a rebiopsziát, a protokoll szerint. Egy tanulmány eredményei azt mutatják, hogy nincs jelentősége annak, hogy a biopsziát egy évvel később ismételjük-e meg, vagy csak akkor, ha a PSA kinetika megfelelő.
- Az aktív megfigyelés (Active Surveillance) szempontjából végzett vizsgálatok esetében a Gleason pontszám 3 + 4 = 7a megengedett.
- Az aktív megfigyelés javallata kibővült, hogy kiterjessze a metszett prosztata karcinómákat (véletlenszerű karcinómák; cT1a és cT1b stádium). Megjegyzés: Azok az esetleges prosztatarákok (a prosztata transzuretrális reszekciója után, TURP), amelyek T1 és T2 daganatok voltak, amelyek nem áttételtek, 30% -kal alacsonyabb relatív halálozási kockázatot mutattak prosztatarák 10 éven belül, az életkor, az egyidejű betegség és a kezelés kiigazítása után.
- A jelentéktelen karcinómákat klinikailag jelentéktelennek tekintik, ezért a terápia helyett az aktív megfigyelés is elegendő. Ezeket Epstein kritériumai szerint a következőképpen határozzuk meg: Daganat kötet 0.5 ml, Gleason-pontszám ≤ 6, a 4. fokozatú daganatok hiánya és a patológiás T2 stádium. Ezen karcinómák meghatározásának legfontosabb paramétere a tumor kötet! Egy retrospektív vizsgálat során nem tapasztaltak növekedést a biokémiai kiújulási arányban, a 0.5 ml alatti érték helyett 0.5 és 2.5 ml között volt.
- Egy kohortos vizsgálatban 469 férfinak diagnosztizálták a lokalizációt prosztatarák akik az aktív megfigyelés stratégiája mellett döntöttek, a nyomon követés során 10 éven keresztül követték nyomon. Ezeket a férfiak átlagosan körülbelül 68 évesek voltak a diagnózis felállításakor, és 4.8 éves mediánon keresztül követték őket. A következő helyzet állt fenn:
- A betegek 94% -ának PSA-szintje a diagnózisnál <10 ng / ml volt (medián 5.1 ng / ml)
- A betegek 98.2% -ának Gleason pontszáma ≤ 6 volt, a 1.7 + 3 = 4 7% -ának
- A betegek 4% -a volt szakaszos, a T1c csoportba sorolták, a fennmaradó 6% pedig a T2a csoportba került
A monitoring szakasz menete:
- A betegek 62% -a 10 év után is terápiamentes volt.
- A betegek 77% -át öt év megfigyelés után sem kezelték; 10 év után a kezelés nélküli arány 62% volt.
- A férfiak 65.7% -a legalább egy ismételt biopszián esett át átlagosan 1.94 év után
- A férfiak 24.7% -ának volt szüksége kezelésre aktív megfigyelés alatt. A terápia megkezdésének okai a következők voltak:
- A terápiás intézkedések a következők voltak:
- 50.1% részesült sugárterápiában (sugárkezelés)
- 22.4% -uk radikális prosztatektómián esett át (a prosztata műtéti eltávolítása kapszulával, a vas deferens végdarabjai és a herékhólyagok, valamint a kismedencei nyirokcsomók egyidejű eltávolítása)
- 14.7% kapott brachyterápia ( "sugárkezelés belülről").
- 12.1% úgy döntött, hogy antiandrogén terápiát folytat /szerek amelyek gátolják a férfi nem működését hormonok.
- output:
- A betegek egyike sem halt meg tíz éven belül a prosztatarák után
- A metasztázismentes túlélés öt év alatt 99.3%, tíz év alatt 97.4% volt.
- Az általános túlélés 95 év alatt 5%, 88 év után 10% volt.
- ProtecT (Prostata Testing for Cancer and Treatment) próba: a prosztatarákban szenvedő betegek első nagy, randomizált vizsgálata, amelyet PSA-szűréssel detektáltak, és összehasonlították a radikális prosztatektómiát (a prosztata műtéti eltávolítása kapszulával, a vaz deferens termináljaival és a szemhólyagokkal, ill. a kismedencei nyirokcsomók egyidejű eltávolítása) és a sugárkezelés (sugárterápia) aktív megfigyeléssel („aktív megfigyelés”) 10 éves megfigyelési időszak után a következő eredményeket érte el:
- Nincs előnye a betegségektől mentes túlélésnek (műtét és sugárkezelés ugyanolyan hatékonyak voltak).
- Jelentős különbségek a mellékhatásokban:
- Radikális prosztatektómia: a legnagyobb negatív hatás a vizelet-kontinencire (vizelet visszatartó képesség) 6 hónaposan, és bár némi helyreállítás történt, vizelettartási nehézség rosszabb maradt a prosztatektómia csoportban, mint a sugárkezelés csoportos és aktív-ellenőrzés csoport minden időpontban (p <0.001 minden mérésre)
- Erekciós funkció: minden férfiban a kiindulási értékről 6 hónapra csökkent, jelentős különbségek voltak a kezelési csoportok között (p <0.001). Kiinduláskor a férfiak 67% -a számolt be arról, hogy az erekció elég nehéz volt a közösüléshez, de 6 hónapon belül ez az arány csökkent az aktív megfigyelő csoportban 52%, a sugárterápiás csoportban 22% és a prosztatectomia csoportban 12%.
- A bélműködés és a bél szokásai változatlanok voltak a prosztatektómia csoportban és az aktív megfigyelő csoportban, de a sugárterápiás csoportban rosszabbak voltak, különösen a 6. hónapban.
- Egy másik vizsgálatban a betegek (2,500 férfi) három évig tartó nyomon követés során:
- Aktív megfigyelés (n = 429)
- Radikális prosztatektómián estek át (n = 1523):
- Súlyosabb vizeletinkontinenciával társult, mint a külső sugárterápia (besugárzás) vagy az aktív megfigyelés
- Az szexuális funkció az EPIC-26 életminőség kérdőív keretében értékelve három év alatt lényegesen jobban csökkent, mint a külső radiatio után
- Fogadott külső sugárzás (n = 598).
- „Prosztatarák-beavatkozás versus megfigyelési kísérlet” (PIVOT): azonnali radikális prosztatektómia szemben a várakozás és látás megközelítéssel; a PSA-szűréssel kimutatott daganatokkal rendelkező betegek, akik korai stádiumban voltak (T1-T2NxM0 stádium); megfigyelési időszak 19 év. Eredmények: 5.5 százalékponttal csökken a halálozás; 4.0 százalékponttal csökken a prosztatarák halálozása; a haszon a közepes kockázat mellett mutatkozott meg leginkább d'Amico szerint: az azonnali műtét 14.5 százalékpontos csökkenést eredményezett a minden okból eredő halálozásban.
Lokalizált daganatok
A radikális prosztatektómia elsődleges kezelési lehetőség az összes kockázati csoport klinikailag lokalizált prosztatarákban szenvedő betegeknél. Prosztatarákban és alacsony kockázatú (cT1c és PSA <10 és Gleason ≤ 6) betegeknél a lymphadenectomia elhagyható. T1a N0 M0 stádium Ebben a daganatos szakaszban fontos egyelőre megvárni és a betegség további lefolyását figyelemmel kísérni. A betegség előrehaladásának valószínűsége 16% 15 évig. Ezért egyéni alapon döntenek arról, hogy szükséges-e a prosztata eltávolítása. T1b - T2 N0 M0 stádium Nagyobb, szervbe zárt daganatok esetén radikális prosztatektómia (a prosztata műtéti eltávolítása kapszulával, a vas deferens végdarabjai és a maghólyagok, valamint a medence egyidejű eltávolítása) nyirok csomópontok) a szokásos primer terápiának tekinthető. Néha adjuváns (támogató) sugárzást vagy hormonterápiát alkalmaznak. További megjegyzések
- A limfadenektómiára nem lehet szükség, ha a kockázat alacsony (cT1c és PSA <10, Gleason ≤ 6).
- Az androgén nélkülözés (kémiai kasztrálás), a lokalizált prosztatarák elsődleges terápiája, amelyet általában idősebb betegeknél használnak, kétes előnyökkel jár. A terápia ismert kockázatai nem feleltek meg az élettartam növekedésével.
- Hipertermia (túlhevítés /hőterápia) önmagában nem alkalmazható a lokalizált primer terápiájában prosztatarák.
- A Francia Urológiai Társaság jóváhagyta a kezelést nagy intenzitású fókuszált ultrahang (HIFU) a prosztatarák idős betegeknél (> 70 év) lokálisan korlátozott prosztatarákban (T1-T2, Gleason-pontszám ≤ 7, PSA ≤ 15 ng / ml) (2009. február). További információ a HIFU-ról az azonos nevű cikkben található. Az S3 irányelv szerint a lokalizált prosztatarák HIFU-terápiája kísérleti eljárás.
- krioterápia (hideg terápia) nem megfelelő kezelési alternatíva a lokalizált primer terápiájában prosztatarák. Nincsenek olyan tanulmányi adatok, amelyek igazolják ennek az eljárásnak a lokalizált PCa elsődleges terápiájában történő alkalmazását.
- A meta-analízisben olyan betegeknél, akiknek PSA-értéke <10 ng / ml volt, és Gleason-pontszámuk ≤ 7 (3 plusz 4) (lokalizált alacsony kockázatú betegség), a fotoszenzibilizáló padeliporfinnal végzett fokális terápia után adag 4 mg / testtömeg-kg 200 J / cm alkalmazott fényenergiával kombinálva 753 nm-es hullámhosszon, 6 hónap elteltével sem volt bioptikailag detektálható daganat. A 3. fázisú vizsgálatban a fotoszenzitizáló padeliporfinnal lokalizált, alacsony kockázatú prosztatában szenvedő betegeknél rák, a lokális kiújulás előfordulása csökkent. A csoport 413, lokalizált prosztatarákban (T2a stádium) és kedvező szövettani leletben (Gleason 3. pont) szenvedő betegből állt. Randomizálták az „Aktív megfigyelés” vagy a fotodinamikai terápia a fotoszenzibilizáló padeliporfinnal. Ergenbis: 58 betegből csak 206-nál (28%) fordult elő tumor progressziója fotodinamikai terápia. Az „aktív megfigyelés” alatt ez 120 betegből 207-ban fordult elő (58%). Két évvel később fotodinamikai terápia, 101 beteg (49%) negatív volt prosztata biopszia 28 beteg (14%) az „Aktív Megfigyelés” csoportban.
- A PREFERE vizsgálat, egy négykarú, randomizált, kontrollált vizsgálat jelenleg azt vizsgálja, hogy az S3 irányelvben említett négy eljárás közül melyik (radikális prosztatektómia, perkután sugárzás / sugárzás, alacsonyadag-mérték brachyterápia, aktív megfigyelés) megfelelőbb a lokálisan korlátozott, alacsony vagy korai köztes daganatos sejtek rosszindulatú daganata esetén.
- A lokalizált prosztatarák esetében radikális műtétet vagy sugárkezelést végző betegek (Prosztata Cancer Output Study (PCOS)) összehasonlítása azt mutatja, hogy rövid és középtávon (2 és 5 éves követés után) a sugárzás hólyag és a szexuális funkció. A bél sürgőssége azonban gyakoribb volt abban a csoportban, amely sugárzást kapott.
- A magas kockázatú lokalizált prosztatarákban szenvedő férfiak (T 3. vagy annál magasabb stádium, a terápiát megelőző PSA értéke 20 ng / dl felett vagy a Gleason-pontszám 8 és 10 között biopsziánál) nem élnek tovább radikális prosztatektómia után, mint külső sugárzás után brachyterápia.
| Panaszok. | 2 év után | 5 év után |
| Vizeletinkontinencia | Hatszor gyakoribb a műtét után | ötször gyakrabban az OP után |
| Erekciós zavar (ED) | Három és félszer gyakoribb a műtét után | kétszer gyakrabban az OP után |
| Székletürítés sürgetése | Két és félszer gyakoribb a sugárkezelés után | kétszer gyakrabban radiatio (sugárterápia) után |
15 év után mindkét csoportban eltűntek a különbségek minden tünet esetében.
Helyileg előrehaladott daganatok
A későbbi ajánlások az S3 irányelveken alapulnak:
- A radikális prosztatektómia elsődleges kezelési lehetőség a lokálisan előrehaladott prosztatarákban szenvedő betegek számára.
- A lokálisan előrehaladott prosztatarákban és a tervezett helyi terápiában szenvedő betegeket tájékoztatni kell mind a limfadenectomia, mind a radikális prosztatectomia előnyeiről és hátrányairól (nyirok csomópontok eltávolítása) és sugárterápia további korlátozott időtartamú hormon ablatív terápiával (hormonterápia), ha szükséges.
- A magas rizikójú prosztatarákban szenvedő betegeket, akik radikális prosztatektómiát akarnak, tájékoztatni kell a pozitív reszekciós margó és a betegség megismétlődésének fokozott kockázatáról, valamint az ebből eredő, gyakran szükséges további intézkedésekről (pl. Hormonablatív terápia, sugárterápia) ).
- A lokálisan előrehaladott prosztatarákban szenvedő, sugárterápiát választó betegeknél a perkután sugárterápia mellett hormonablakos kezelést kell kapni.
T3 stádium N0 M0 A kezelési lehetőségek ebben a tumor szakaszban a radikális prosztatektómia, az adjuváns sugárterápia és a hormonterápia. T3 stádium N1 M0 Ha a nyirokcsomók már érintettek, radikális prosztatektómiát (a prosztata műtéti eltávolítása kapszulával, a vas deferens és az üreghólyagok végdarabjaival és a kismedencei nyirokcsomók egyidejű eltávolításával) és hormonterápiát hajtanak végre. Néha önmagában hormonterápiát alkalmaznak. Lásd még alább, a „További megjegyzések” részben.
Metasztatikus hormonérzékeny daganatok
T4 szakasz N0-3 M0-1 Ha a daganat már átterjedt a szomszédos struktúrákra, hormonterápiát alkalmaznak választott kezelésként. T1-4 stádium N1-3 M0-1 Hormonterápia alkalmazható minden érintett daganat esetén nyirok csomópontok, akár metasztázisok jelen vannak. További megjegyzések
- Helyileg előrehaladott vagy áttétes prosztatarákban szenvedő betegeknél, korán hozzáadva kemoterápiás kezelés val vel docetaxel a hormon-ablatív terápiával történő kezelés meghosszabbíthatja a túlélést.
- Advanced Prostata Cancer Consensus Conference (APCCC) St. Gallen-ben a fejlett prosztatarák terápiájáról [kerek zárójelben feltüntetve: a szakértők% -a]:
- Kasztrációs naiv metasztatikus daganatok:
- A „kasztrálás-naiv” kifejezést a „hormon-érzékeny” vagy a „kasztráció-érzékeny” kifejezésre kell cserélni.
- Csökkenő PSA-szint (<4 ng / ml körülbelül 6 hónap elteltével): inkább szakaszos, mint folyamatos androgén nélkülözés (71%).
- Kombinált terápia a teljes androgén blokádhoz (kb. 50%):
- Nem metasztatikus kasztrálás-rezisztens daganatok:
- Az M0 tumor diagnózisa akkor tekinthető megerősítettnek, ha a számítógépes tomográfia (mellkas CT / mellkas szervek, hasi CT / hasi szervek, medence CT / medence szervek) és a csont szcintigráfia negatív (77%)
- Használjon androgén modulátorokat (abirateron, enzalutamid), amikor a PSA szint emelkedik, bár ebben a helyzetben kevés az előny (teljes túlélés) (84%)
- Metasztatikus kasztrálás-rezisztens daganatok, első vonalbeli terápia:
- Egészséges, tünetmentes vagy minimálisan tüneti betegek: Első vonalbeli terápia abirateronnal vagy enzalutamid a betegek többségében (88%).
- Kemoterápia ezeknél a betegeknél egy kiválasztott kisebbségben (kb. 50%):
- Sipuleucel-T ebben a helyzetben (56%).
- Visceralis metasztázis nélküli tüneti betegeknél (lánydaganatok a belekben):
- Kezelés rádium-223 kisebbségben (kb. 66%).
- Kemoterápia (általában taxán alapú), mint első vonalbeli lehetőség (91%); ajánlott a tüneti betegek többségében (41%)
- Metasztatikus kasztrálás-rezisztens daganatok, második vonalbeli terápia:
- Első vonalbeli docetaxel-terápia után: terápia kabazitaxel (kb. 66%), de csak kiválasztott betegeknél (57%).
- Abirateronnal vagy enzalutamiddal végzett első vonalbeli terápia után nem lehet másodlagos terápia ezen gyógyszerek egyikével sem, ha a terápiával szembeni elsődleges rezisztencia (nincs PSA csökkenés, nincs radiológiai és klinikai javulás) figyelhető meg (53%)
- Ha a betegek először reagálnak az első vonalbeli terápiára abirateronnal vagy enzalutamid majd a progresszió („betegség progressziója”) bekövetkezik, a szakértők csupán 23% -a zárta ki bármelyik szer további alkalmazását.
- Kasztrációs naiv metasztatikus daganatok:
