A nők hólyagproblémáinak lézeres terápiája

A nők több mint 50% -a szenved hólyaggyengeség, inkontinencia vagy hirtelen vizelési inger életük során arra kényszerítve őket, hogy látogassanak el egy WC-be. Az életminőség emiatt jelentősen korlátozott. A problémák az életkor előrehaladtával fokozódnak, és különösen hangsúlyosak az év során klimax. Még fiatalon is hajlamos lehet rá vezet hogy gyakran hólyag fertőzések (hólyaggyulladás), amelyek gyakran okozzák az antibiotikumokat terápia öregségig. A következő hólyagproblémákat különböztetjük meg:

  • feszültség Vizelettartási nehézség (SUI) - a vizelet akaratlan elvesztése a fizikai megterhelés, tüsszögés vagy köhögés során; túlzott aktivitással társul hólyag akár 50% -ban.
  • Túlaktív hólyag (ÜAB, OAB = túlaktív hólyag, sürgető tünetek, sürgősség) - vizelési ingerként definiálva, vizeletvesztéssel vagy anélkül, amely megnyilvánulhat
    • Kötelező vizelés (hirtelen jelentkező erős vizelési inger, amelyet nehéz késleltetni)
    • Pollakisuria (gyakori vizelés alacsonyan töltött hólyag).
    • Nocturia (gyakori éjszakai vizelés alapbetegség nélkül (pl. Akut vagy krónikus fertőzések, neurogén okok)).
  • Vegyes Vizelettartási nehézség (MUI) - a betegség tüneteinek egyidejű előfordulása inkontinencia sürgetése és a stressz inkontinencia; a betegek a stressz során elveszítik a vizeletüket, és egyúttal erősen alig átírhatóak vizelési inger.

Részletes kórtörténet a hólyagproblémák tisztázásának első lépése. Különösen a nőgyógyászati ​​és szülészeti kórtörténet, a kapcsolódó kísérő betegségek és gyógyszerek fontosak a kezelési terv kidolgozásához. A validált kérdőívek felhasználhatók az életminőség tüneteinek, súlyosságának vagy romlásának értékelésére [Irányelvek 1, 2]. A vizelési naplók hasznosak a nappali és éjszakai vizelés gyakoriságának számszerűsítésében és a rögzítésben inkontinencia Epizódok. A inkontinencia, tüneti húgyúti fertőzés kizárni kell vizeletvizsgálat.

Kezelési lehetőségek

A konzervatív kezelési lehetőségek mindig az első lépés terápia, az irányelvek szerint, és az okától és a tünetektől függően változhat. Mert stressz inkontinencia, medencefenék gyakorlatok az első vonalon terápia, kombinálva a hólyagképzéssel. Főleg közben terhesség és szülés után, medencefenék képzést kell alkalmazni az inkontinencia megelőzésére. Gyakran a kiváltó oka stressz inkontinencia is elhízottság. Az 5% -ot meghaladó súlycsökkenés jelentősen javítja a problémát. A biofeedback, a gyógyszeres terápiák és a pesszáriás terápia (a hüvelybe helyezett eszköz) szilárd helyet foglalnak el a feszültség inkontinencia. A gyógyszeres kezelés tartalmazhatja duloxetin - a szerotonin/noradrenalin visszavétel gátló. A pudendalis ideg aktivitásának növelésével fokozza a húgycső záródását. A műtéti terápiát csak a konzervatív lehetőségek kimerülése után szabad megfontolni. Jelenleg a húgycső záródási mechanizmusát segítő műtéti szalagbetétek előnyösek, mivel az esetek> 75% -ában sikeresek. Túlaktív hólyag esetén medencefenék gyakorlatok és viselkedésterápia az első vonalbeli terápia. A gyógyszerek közé tartozik antikolinerg szerek, mirabegron (ß3-mimetikus) és botulinum toxin. Lézeres terápia hólyagproblémák esetén

Sajnos a jelenlegi konzervatív terápiás lehetőségek, például a medencefenék gyakorlása, az elektromos stimuláció és a pesszáriás terápia gyakran nem kielégítőek, és alacsony a megfelelésük. A gyógyszeres terápiás lehetőségek gyakran megszűnnek a mellékhatások és a hatékonyság hiánya miatt. A műtéti terápia szintén sok esetben nem kielégítő, a szövődmények arányáról nem is beszélve. Innovatív, áttörő CO2 vagy Er: Yag lézeres terápia, van egy egyszerű, nem invazív, rendkívül hatékony módszer a fenti problémák kezelésére. Ez a test saját regeneratív mechanizmusainak stimulálásával történik. Jelzések (alkalmazási területek)

  • feszültség inkontinencia (stressz inkontinencia).
  • Túlaktív hólyag (OAB) inkontinenciával vagy anélkül.
    • parancsoló vizelési inger (Sürgősség, Drangymptomatik).
    • Pollakisuria (gyakori vizelés alacsonyan töltött hólyaggal).
    • Nocturia (gyakori éjszakai vizeletürítés alapbetegség nélkül (pl. Akut vagy krónikus fertőzések, neurogén okok)).

Ellenjavallatok

  • Akut gyulladás
  • Premalignus (szöveti elváltozások, amelyek hisztopatológiailag előre jelzik a rosszindulatú degenerációt) vagy rosszindulatú (rosszindulatú) betegség, ill.
  • Korábbi hüvelyháló műtét.

Kezelés előtt

A kezelés megkezdése előtt oktatási és tanácsadó megbeszélést kell folytatni az orvos és a beteg között. A beszélgetés tartalmának a céloknak, az elvárásoknak és a kezelési lehetőségeknek, valamint a mellékhatásoknak és a kockázatoknak kell lenniük. Mindenekelőtt részletes tárgyalást kell folytatni az egyéb terápiás lehetőségekről, ideértve a korábban elvégzett terápiákat is.

Az eljárás

A húgycső (húgycső), a hólyag záróizma és a hólyag padlójának egy része az elülső hüvelyfal / hüvelyfal közvetlen közelében található (néhány milliméteres távolság). Ezért a hüvelyen keresztül lézeres alkalmazás lehetséges. Babaolajjal csúszóssá tett lézerszonda behelyezése után a hüvely bőr meghatározott időközönként lézeresen, egymástól 1 cm-re. Két eljárás létezik:

  • A hüvely teljes kezelése Lézeres alkalmazás spirális kifelé irányuló 360 ° -os forgó mozgással. Ez az eljárás általában azért hasznos, mert nagyon sok esetben van egyidejű vulvovaginális atrófia hüvelyi szárazság és dyspareunia (fájdalom közösülés során).
  • Az elülső hüvelyfal (hüvelyfal) kezelése Alternatív megoldásként egyes szerzők csak az elülső hüvelyfal kezelését írták le, a hüvelyi szondát a hüvely elülső hüvelyboltozatába juttatva, majd centiméterenként centiméterrel behúzva.

A kezelés körülbelül 5-10 percet vesz igénybe, és fájdalommentes vagy szinte fájdalommentes. Időnként észlelhető egy kicsi, nem zavaró fűtés és a vizelés érzése. Érzését tekintve az alkalmazás hasonló a hüvelyhez ultrahang.

Hatásmechanizmus

A stressz hatásmódja vizelettartási nehézség (SUI) még nem ismert pontosan. Feltételezzük - a hüvely lamina propriájában fellépő hatás analógiájával (kötőszöveti hüvelyi réteg) - hogy a lézeres kezelés a húgycső záródásának (urethralis obstrukció) javulásához vezet a húgycső“) Szövet, azaz megerősítéssel és feszesítéssel, valamint folyadék visszatartással és javítással vér ellátás a kötőszöveti. Mint számos tanulmány kimutatta, ez mind a stressz inkontinencia, mind a hiperaktív hólyagműködésre vonatkozik. Az urogynecológiai indikációkhoz használt lézerek (erbium YAG lézer, CO2 lézer) hatásmódja hipertermia (túlmelegedés) és koaguláció (fehérje koaguláció) alapján történik. A hipertermia a szövetek meghúzódásához és az epidermális és subepidermális struktúrák regenerálásához vezet a szövet 45-60 ° C-ra melegítésével vagy koagulációval és ablációval (lézeres párologtatás) 60-90 ° C-on a hősokk-fehérjék aktiválásával és a kollagénrostok denaturációjával, nevezetesen által:

  • Az extracelluláris mátrix (extracelluláris mátrix, sejtközi anyag, ECM, ECM) stimulálása a tápanyagok felvétele és a folyadékretenció szempontjából.
  • Új formációja
    • Rugalmas és kollagén rostok
    • Kapillárisok.

Az energia beállítástól függően a hangsúly a hipertermia vagy a véralvadás és az abláció hatására irányul. Kombinált beállítások lehetségesek. A CO2 lézer hullámhossza 10.6 µm, az Er: Yag lézer 2940 nm. Mindkettőt felszívja a szövet víz. Az Erbium YAG lézeré körülbelül 15-ször magasabb, mint a CO2 lézeré. Töredékes lézeres alkalmazások

Szemben az ablatív formákkal lézeres terápia, amelyben a szövetet széles területen eltávolítják, és egy sebfelület jön létre, amely az ablált terület nagyságától függ, a frakcionált terápia - csak ezt használják az urogynecológiai területen - apró tűszúrásszerű mikro-sebek egészségesekkel bőr közötti területek. Mivel a kezelt területnek csak körülbelül 20-40% -a van lézerrel, a többi pedig érintetlen marad, kevés a mellékhatás, és a gyógyulás gyors. A lézer energia behatol a hámszövet és eléri a subepithelialis szövetréteget (hüvely: lamina propria) .A mögöttes fibromuscularis bőr rétegeket nem érik el, ezért megkímélik őket. A lézer energiától függően a maximális behatolási mélység körülbelül 200-700 µm (0.2-0.7 mm). Ez biztosítja, hogy a környező szövetek ne sérüljenek. A célzott sérülés a hő felszabadulásával serkenti a bőr regenerálódását sokk fehérjék és különféle növekedési faktorok (pl. TGF-Beta). Az eredmény egy egészséges helyreállítása hámszövet és az alatta levő subepithelialis réteg, a hüvelyben a lamina propria, normál működésű, beleértve az urethrovesicalis szöget is. Mivel a húgycső fejlődési szempontból ugyanabból a szövetből származik, mint a külső nemi szervek és a hüvely, a húgycső lézer energiája, a periurethralis („a húgycső körüli”) szövet és a hólyag padlója regenerációs hatásokra utal, mint a hüvelyben. A funkcionális hatások ezt megerősítik (lásd alább az „Eredmények” részben). A lézer energiája folyadékot rak le, víz-kötő glikoproteinek és hialuronsav és serkenti a kollagén és rugalmas szálak. Különösen fontos az új kapillárisok kialakulása, amely garantálja a hosszú távú ellátást oxigén és tápanyagok. Hatás a stressz inkontinencia

A stressz vizeletinkontinencia (SUI) oka a kötőszöveti és a medencefenék izmait. A periurethralis és a paravaginális szövetet fenntarthatóan erősíti és konszolidálja lézeres terápia. Anatómiailag és szövettanilag a hüvely falai megvastagodnak, javulást eredményezve vér áramlás és stabilitás a medencefenéken, valamint az urethralis záróizom és a paraurethralis szövetekben. A hüvely visszanyeri normál savas pH-ját, rugalmas, nyújtható és nedves. A szexuális izgalom során folyadékot préselnek ki a lamina propriából, ami biztosítja a kenést a közösülés során. Mindezeket a hatásokat mikroszkóposan és kontrollált vizsgálatokkal igazolták. Hatás a hiperaktív hólyagra

A hiperaktív hólyag patofiziológiai okai (ÜAB, OAB = Overaktív hólyag) összetettek. A szülés miatti degeneratív változások és a medencefenék hormonhiánya azonban funkcionálisan fontos szerepet játszik. A hiperaktív hólyag terápiájának részben nagyon különböző központi és perifériás gyógyászati, viselkedési terápiája van, de intravesicalis („a hólyag belsejében”) és neuromodulációs kiindulópontja is van. A medencefenék intenzív edzése a tünetek javulásához is vezet. Fiziológiailag a hólyag kitöltési állapotának információit a medencefenék, a húgycső, a hólyagfal és az urothelium (többrétegű burkoló szövet) afferens idegpályái váltják ki.hámszöveta húgyúti traktusban), amelyeket az OAB különböző mechanizmusai zavarnak meg. Továbbra sem világos, hogy a a cselekvés mechanizmusa Az OAB-ban lévő lézer hatását, akárcsak a stressz inkontinencia esetén, pozitívan befolyásolja a medencefenék megerősítése, esetleg az afferensekre gyakorolt ​​mechanikai vagy kémiai hatás vagy a kombináció. A pozitív hatás azonban vitathatatlan. Lin 3-D ultrahang tanulmányok a hólyag csökkenését mutatják nyak mobilitás, midurethralis mobilitás és echo-hiányos területek az egész húgycsőben. Értelmezik ezt lézer által kiváltott periurethralis kötőszöveti változásokként, amelyek az OAB tüneteinek javulásával járnak.

Eredmények

2012-ben a Fistonic először beszámolt a stressz inkontinencia lézerterápiájáról az Európai Szexuális Orvostudományi Társaság amszterdami 15. kongresszusán. Azóta számos olyan tanulmány létezik, amelyek biztosítják a lézerterápia hatékonyságát a stressz inkontinencia, a hiperaktív hólyag és a kevert formák esetében [4, 11, 13, 15, 17-31]. Számos tanulmány prospektív, nem randomizált megfigyelési vizsgálat volt kontrollcsoportok nélkül, és néhányan kevés résztvevõvel és rövid követési idõszakkal. A vizsgálati paraméterek egy része nagymértékben változott. A fő objektiválható paraméterek eredményei a következők voltak:

  • Validált tüneti és életminőségi kérdőívek [iránymutatások 1, 2]: pl.
    • ICIQ-UI-SF (nemzetközi konzultáció az inkontinencia kérdőív vizeletinkontinencia rövid formájáról) [pl. 11, 18, 24, 27].
    • APFQ = ausztrál kismedencei kérdőív [21 (kérdések a SUI + OAB-ról)]
    • Inkontinencia hatáskérdőív rövid formanyomtatvány (IIQ-7).
    • Urogenitális vészhelyzetek rövid formanyomtatványa (UDI-6 és IID-7).
    • Túlaktív hólyagtüneti pontszám (OABSS)
  • Objektiválható paraméterek:
    • Pad teszt
    • urodinamikai paraméterek:
      • ZEg, a húgycső nyomásának növekedése.
    • Perineometria
    • Perineális ultrahang

Az értékelések

  • Érvényesített kérdőívek
    • Valamennyi felmérés a tünetek, a szexuális funkciók és az életminőség egyenletesen jelentős javulását mutatta.
  • Objektiválható paraméterek
    • A pad tesztben minden teszt jelentős javulást mutatott.
    • Az urodinamikai paraméterek esetében csak két vizsgálat mutatott eltérő eredményt (1 x ↑, 1 x ±):
      • Khalafalla az urodinamikai paraméterek jelentős javulását találta hat hónappal a lézeres kezelés után (maximális húgycsőnyomás (MUP), maximális húgycsőzárási nyomás (MUCP), funkcionális húgycsőhossz (FUL), kontinenciahossz (CL), húgycsőzárási nyomásterület (UCPA), kontinencia terület (CA)).
      • Tien nem talált változást az urodinamikai paraméterekben, a pad teszt jelentős javulásával.
    • A perineometriában (a medencefenék izmainak összehúzódások erejének mérése) az eredmények eltérőek voltak [2x ↑, kettő 1x ±):
      • Két tanulmány kimutatta a medencefenék izomzatának jelentős javulását.
      • Lin nem talált növekedést a medencefenék izomzatának kontraktilitásában, bár a perineális szonográfia egyértelműen támogatta az SUI és az OAB szubjektív javulását.
    • A hat hónapos perineális 3D ultrahang kiderült:
      • csökkenés valamiben
        • A hólyag nyakának mobilitása
        • Midurethralis mobilitás
        • Az egész húgycső visszhangszegény területei.

      A szerzők értelmezése szerint ez a lézer által kiváltott változásokat jelzi a hólyagban nyak, húgycső (húgycső) és periurethralis (a húgycső körül) kötőszövet, amelyek vezet az inkontinencia problémák javulásához (hólyaggyengeség).

  • Biopszia / szövettan
    • A lézerterápia előtti és utáni bioptikus vizsgálatokat két tanulmányban végezték el: A hüvely elülső falától és az uretrovesicalis szögtől. Mindkét munka kimutatta a hüvelyi hám (epithelium, lamina propria) regenerálódását, a rugalmas és kollagén szálak és hajszálcsöves vér hajók.

A kezdeti érdekes tanulmányok kilátásai

Véletlenszerű kontrollált vizsgálatok eredményei

A stressz vizeletinkontinencia (SUI) máig csak egy randomizált, kontrollált vizsgálattal rendelkezik. 114 premenopauzás beteg (körülbelül tíz-tizenöt évvel korábban klimax/ az utolsó menstruáció ideje) randomizáltuk lézeres beavatkozási csoportba és színlelt csoportba. Validált kérdőívek a vizeletinkontinenciáról, az életminőségről vagy a szexuális funkcióról, a perineometriáról (a erő of összehúzódások a medencefenék izmainak) és a mellékhatásokat értékelték. Valamennyi validált kérdőív esetében szignifikáns javulás volt tapasztalható az inkontinencia problémák, a szexuális funkciók, az életminőség és a perineometria után a terápia befejezése után a lézercsoportban az ál-kezelt kontroll csoporthoz képest, szignifikáns mellékhatások nélkül és jó tolerálhatósággal. Hosszú távú vizsgálatok eredményei

Jelenleg csak három hosszú távú tanulmány létezik, amelyek követése 24 és 36 hónap között volt a lézerterápia befejezése után. González Isaza megerősítette a tünetek jelentős javulását a 12., 24. és 36. hónapban 161 posztmenopauzában szenvedő, enyhe stressz vizeletinkontinenciában szenvedő betegnél, akiknek 40% -a szedett hormonpótló terápia, ICIQ-SF értékek és a pad teszt segítségével. Gambacciani 205 posztmenopauzális beteget vizsgált elsősorban a vulvovaginális atrófia (a hüvely (hüvely) és a vulva (külső primer nemi szervek halmaza) bőrében bekövetkező változások miatt, amelyek csökkenő ösztrogénszintű nőknél fordulhatnak elő) szempontjából. Között volt 114 vizeletinkontinenciás nőbeteg (hólyaggyengeség). Ezekben a betegeknél az elülső hüvelyfalat (hüvelyfal) emellett lézeres terápiával kezelték. Validált kérdőívek (VHIS, ICIQ-UI SF) alkalmazásával a hüvelyi problémák (hüvelyi problémák) és az SUI jelentős javulása volt a kezelés befejezése után 12 hónappal. 18 és 24 hónap utáni utóvizsgálatokon a pozitív hatások lassan visszatértek az alapértékekhez. Érdekes volt egy harmadik, helyi terápiát alkalmazó csoport (helyi ösztrogének vagy kenőanyagok), amelyek tüneteinek javulása szinte egyenértékű volt a lézerterápiával, de hatásai a terápia befejezése után már nem voltak kimutathatók. Behnia-Willison 58 nőt vizsgált, akik közül 45 posztmenopauzás volt (44 hüvelyi ösztrogént kapott), pozitív köhögés teszt és a húgycső hipermobilitása ultrahang. Mindenkit arra bíztattak, hogy folytassa a helyi ösztrogénterápiát és a medencefenék gyakorlatait. Körülbelül 70% -uk statisztikailag szignifikáns javulást mutatott az életminőségben, a SUI és az OAB tüneteiben (a stressz inkontinencia és a hiperaktív hólyag tünetei) 12 és 24 hónappal a kezelés abbahagyása után. Az összehasonlító vizsgálatok eredményei

  • OAB (hiperaktív hólyag): farmakoterápia versus lézerterápia. Okui OAB-ban szenvedő betegek két gyógyszerterápiás csoportját tanulmányozta. A antikolinerg szerek (N = 50) összehasonlítjuk a ß3-utánzóval mirabegron (N = 50) és hüvelyi lézerterápia (N = 50). A gyógyszeres kezelési rendet az egész egyéves megfigyelési időszak alatt követték. Ezzel szemben a lézerterápiát három alkalmazás után, három hónap elteltével, négy hetes időközönként abbahagyták. A végső értékelést egy év múlva végezték el. A lézer használata a tünetek egyenértékű pozitív javulását mutatta még az utolsó lézerterápia után hét hónappal is. A mellékhatások azonban szignifikánsan alacsonyabbak és vaginálisak voltak Egészség szintén jelentősen javult, amit a VHIS-pontszám mutat.
  • A műtét és a lézerterápia összehasonlítása: A TOT (transzobturátor szalag), a TVT (feszültségmentes hüvelyszalag) és a lézerterápia összehasonlításában a pad és az ICIQ-SF tesztek összehasonlítható terápiás eredményeket mutattak. A lézerterápia egyértelműen jobb volt az OABSS tesztben és a szövődmények arányában.

Intraurethralis lézeres alkalmazások.

Gaspar és mtsai intrauretrális erbium: Yag lézer használatáról számoltak be két kísérleti tanulmányban. Az első vizsgálatban 22 SUI III-ban szenvedő beteget, a második vizsgálatban 29 beteget (14 = mérsékelt, 11 = súlyos, 4 = nagyon súlyos HI) két lézeres alkalmazással kezeltek. Három és hat hónappal a terápia befejezése után az inkontinencia problémák jelentős javulásáról számoltak be (a vizelet visszatartásának nehézsége). Az elviselhetőség jó volt, a mellékhatások aránya alacsony volt.

Kezelés után

A kezelés után a betegek azonnal visszatérhetnek szokásos életükhöz. Nincs szükség speciális terápiás intézkedésekre. Hidratáló krémek és más megszokott helyi intézkedések lehetségesek. Három-négy napig nem szabad szexuális együttélést folytatni.

Lehetséges szövődmények

A mellékhatások minimálisak és általában csak 3-4 napig tartanak.

  • Kisülési kisebb (barna, rózsaszín, vizes).
  • Érintésérzékenység
  • Dysuria (vizelés alatti fájdalom)
  • Gyulladás
  • Viszketés / ödéma (duzzanat) / bőrpír
  • Pecsételés (ritka)

A lézerterápia előnyei

  • Gyakorlatilag fájdalommentes terápia
  • Előkezelés nélkül
  • Jelentős mellékhatások nélkül
  • Érzéstelenítés nélkül
  • Utógondozás nélkül
  • Hormonmentes
  • Járóbeteg (néhány perc alatt elvégezhető)

Kritikai értékelés

Jelenleg gyakran hiányzik

  • Nagy és randomizált vizsgálatok
    • A korábbi terápiákkal összehasonlítva
    • Hosszú távú eredménnyel
  • A különböző lézer rendszerek összehasonlítása
  • Egységes terápiás rend a lézerterápiához a nemi szervek területén.
    • Ablativus
    • Termikus nem ablatív
    • Ablatív + termikus kombinált
  • Egységes dózisok ill adag-válasz kapcsolatok.

Folytatás

Sok megválaszolatlan kérdés ellenére a lézeres terápia nagy kilátásokkal bír a jövőre nézve, mivel a siker aránya viszonylag magas, a betegek jó megfeleléssel és kevés mellékhatással járnak (lásd fent: „A terápia előnyei”), és jelentősen javul az életminőség (átfogó és szexuális). Az iránymutatásokban eddig ajánlott összes terápiás lehetőség kimerítése után ma már felajánlható, mint lehetséges alternatív vagy kiegészítő terápia a fent említett korlátozásokkal. Stressz inkontinencia esetén (jelen van, amikor a vizelet önkéntelenül szivárog köhögés vagy tüsszögés esetén), az ajánlat műtét helyett, főleg abból a szempontból, hogy a jelenleg kedvelt szalagok ellentmondásosak a hosszú távú mellékhatások miatt. A hiperaktív hólyag-szindróma (OAB) esetén a kiegészítés vagy alternatív, mert a hatékonyság ugyanolyan jó, de a mellékhatások aránya nagyon alacsony, és csak rövid ideig jelentkezik az alkalmazás után. A megfelelési problémák, mivel azokat a stressz inkontinencia és a túlzott hólyag-hólyag (OAB) szindróma konzervatív terápiájában többször leírják, nem fordulnak elő lézeres terápiánál.