Mellrák (emlődaganat): Sebészeti terápia

általános

Kevés kivételtől eltekintve (pl. Magas kockázatú betegek, akiknek kórtörténetében megelőző műtétet végezhetnek), emlőrák terápia ma különböző terápiák kombinációjából áll (műtét, sugárkezelés (sugárkezelés), kemoterápiás kezelés, antihormon terápia). Preoperatív képalkotás, lyukasztó vagy vákuum biopszia diagnosztika a következőkkel kombinálva:

  • Szövettan (finom szöveti vizsgálat),
  • Osztályozás (a daganatszövet differenciálódásának mértékének értékelése, azaz a normál szöveti megjelenéstől való eltérés mértéke),
  • Molekuláris biológiai jellemzők,
  • A daganat mérete, és
  • A stádium eredménye (rosszindulatú daganat terjedési foka).

Engedélyezzen célzott terápiás stratégiát, amelyet egy tumor konferencia keretében határoznak meg. Jelen vannak nőgyógyászok, belső onkológusok, sugár onkológusok és patológusok. Végül a beteg eldönti, hogy egyetért-e a javasolt eljárással. A hangsúly továbbra is a műtéten van. Preoperatív terápia neoadjuvánsnak, a posztoperatív terápiát pedig adjuvánsnak nevezik. A műtét célja:

  • Családi teher a betegség megelőzésére
  • gyanús és / vagy kóros leletek a tumor vagy a premalignus elváltozások lehető legteljesebb eltávolításával, hogy a beteg a lehető legjobb alapot teremthesse a következők számára:
    • Gyógyítás
      • A korai szakaszban
      • Premalignus változások esetén
    • A késői stádiumú tünetek enyhítése.
    • Metasztázis megelőzése (lánydaganatok előfordulása).
    • Helyi kiújulás megelőzése (daganat megismétlődése egy korábban kezelt helyen).
    • Az élet meghosszabbítása

Profilaktikus műtét

Ajánlások profilaktikus mastectomia (emlőmirigyek eltávolítása) vagy salpingoovarectomia (petevezeték és petefészek eltávolítása) számára (egészséges és magas kockázatú betegeknél, azaz egyoldalú emlőrákban szenvedőknél, a BRCA1 vagy BRCA2 gének mutációjával vagy anélkül):

BRCA mutációs állapot Kórtörténet Profilaktikus mastectomia Profilaktikus salpingoovarectomia
Pozitív Egészséges 25 éves kortól jelezve; vagy öt évvel a betegség legkorábbi életkora előtt a többi családtagnál 40-45 éves kor körül (jelzett vagy erősen ajánlott), vagy a családtervezés befejezése után
Egyoldalú („egyoldalú”) mellrák Lehetséges fiatal szenvedőknél; az érintett géntől, a megjelenés korától és a prognózistól függ Ajánlott (a prognózistól függően)
Negatív egyoldalú mellrák Nincs feltüntetve; a prognózistól függően azonban figyelembe kell venni Nincs feltüntetve; csak egyes esetekben petefészekrák van a családban
Egészséges Nincs feltüntetve; Nincs feltüntetve; csak a petefészekrák egyes eseteiben a családban

Operatív primer terápia kezdeti terápia)

Sebészeti elsődleges terápia magában foglalja a mellmegőrző terápiát / műtétet (BET) vagy az ablatio mammae-t (mastectomy), amely a legtöbb esetben a hónalj kivágásával jár nyirok csomópontok. Az orvosi terminológia szerint az ablatio mammae (latinul: ablatio = műtéti eltávolítás (szinonima: abláció), mamma = emlőmirigy) és mastectomy (Görögül: mastectomia = a mell kivágása) szinonimák. Megjegyzés: Mellmegőrző terápia / műtét (BET) kötelező utólagos kezeléssel sugárkezelés és a mastectomy terápiásán egyenértékűek.

Mellkonzerváló műtét (BEO)

Az elsődleges műtéti terápia célja és az ellátás színvonala a mellmegőrző terápia (BET). Itt eltávolítják a daganatot, de az egész mellet nem. Az, hogy ez a terápia lehetséges-e, mindig a daganat méretétől függ. 3-4 cm-es daganatméretig, és ha nincs bizonyíték multicentrikus vagy multifokális daganatra, lehetséges a BET. Az így eltávolított daganatot megvizsgáljuk, hogy a bemetszési margók daganatok mentesek-e (a daganat és a metszési margó közötti minimális biztonsági távolságnak legalább 1 mm-nek, DCIS (ductal carcinoma in situ) esetén pedig 2 mm-nek kell lennie * Ha nem ez a helyzet, további műtétet kell végrehajtani a daganat maradványainak eltávolítására. Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a fenti klinikai és szövettani paraméterek figyelembevételével az emlőkonzerváló terápia a mastectomiával azonos túlélési arányt ér el. pT1-pT2 / cNO tumor stádiumban, akik BET-t kapnak, majd perkután tangenciális sugárkezelés és van egy vagy két pozitív őrszemük nyirok csomópontok esetén lehetőség van az axilláris disszekció (a nyirokcsomó eltávolítása a hónaljból) elhagyására * A mellkonzerváló műtétet követő standard terápia magában foglalja a „maradék emlő” műtét utáni sugárkezelését. További megjegyzések

  • Rezekciós távolság: korábban az volt a cél, hogy minél nagyobb távolságot hagyjanak a daganat elülső része és az eltávolított szövet széle között; ma már ismert, hogy egy szűk tumorsejt nélküli hely kissé megnöveli a kiújulás kockázatát, de végső soron nincsenek következményei a teljes túlélésre (OS). A cél egy RO státusz (= nincs maradék daganat).
  • Az Erasmus által végzett, közel 130,000 1, T2-0, N1-1 és T2-2, NXNUMX stádiumú Rák Rotterdami Intézet, az első vizsgálati időszakban (1999-2005; n = 60. 381), annak valószínűsége rák-specifikus túlélés 28% -kal magasabb volt a mellkonserváló terápiánál a mastectomiához képest (kockázati arány [HR]: 0.72; 95% konfidenciaintervallum: 0.69-0.76; p <0.0001), és az összes túlélés 26 százalékkal volt magasabb (HR: 0.74; 95% -os konfidenciaintervallum: 0.71-0.76; p <0.0001). A második vizsgálati periódusban (2006-2015; n = 69,311) a mellkonserváló terápia a T1-2, N0-1 stádiumú daganatok mindkét túlélési paraméterénél is jobban teljesített, mint a mastectomia (HR: 0.75; 95% konfidencia intervallum: 0.70- 0.80; p <0.0001 és HR: 0.67; 95% -os konfidenciaintervallum: 0.64-0.71; p <0.0001, ill. de T1-2, N1 daganatokban nem.

Ablatio mammae (mastectomia; szinonima: mastectomia)

Az Ablatio mamma-t el kell végezni, vagy megbeszélni kell a beteggel a következők miatt:

  • Nagy daganatok
  • Kedvezőtlen daganat-mell méret arány
  • Multicentrikus karcinóma
  • A DCIS speciális konstellációi lásd alább.
  • A reszekció sikertelenségének elmaradása a posztreszekció során.
  • Emésztéses ismétlődés a
    • DCIS
    • Invazív carcinoma (ha ismét szervmegőrző műtétet hajtanak végre, 30 év után 5% -nál nagyobb a megismétlődés kockázata).
  • Gyulladásos emlőrák („gyulladásos emlőrák").
  • Az utó besugárzás technikailag nem lehetséges (pl. Kar emberrablás korlátozott).
  • A beteg besugárzásának megtagadása.
  • A beteg vágya

Megjegyzés: A mastectomia összefüggésében az amputált női mell plasztikus rekonstrukciója (mell rekonstrukció) minden nővel meg kell beszélni.

Az axilláris nyirokcsomók kivágása (axilláris disszekció; axilláris lymphonodectomia, ALNE)

A csomópont állapotának meghatározása (leírja, hogy és ha igen, hányat nyirok a csomópontokat már behatolták a tumorsejtek. pN) kötelező az invazív emlőrákban. Legalább tíz eltávolítása nyirokcsomók az új megállapítások miatt és azokkal egyre inkább el lehet tekinteni őrszem nyirokcsomó biopszia* (SNB, őrszem nyirokcsomó biopszia). Ez a morbiditás és a beteg kényelmetlenségének jelentős csökkenésével jár. Jelzés a hónalj disszekciójára

Betegek,

További megjegyzések

  • * Biopszia (szövetmintavétel) őrszem nyirokcsomó (őrszem nyirokcsomó; őrszem csomó biopszia, SNB) 2004/2005 óta standard. Ez az első nyirokcsomó a nyirokelvezetés emlő karcinóma esetén, amelyet radionukleotidok és / vagy festékek. Ha ezt a tumorsejtek nem befolyásolják, akkor feltételezhető, hogy a nyirokcsomók ez a nyirokcsomó alulról szintén nem érintett, ezért nem kell eltávolítani őket. Több őrszem is lehet nyirokcsomók, amelyeket aztán eltávolítunk. A módszer legfeljebb két centiméter nagyságú kisméretű daganatok esetén alkalmazható. Számos tanulmányban az SNB magas fokú pontosságot mutatott a klinikailag nem feltűnő hónaljban (cN0) [2,3,4].
  • ACOSOG vizsgálat (American College of Surgeons Oncology Group Z0011): a T1 vagy T2 klinikai stádiumú emlő karcinómában szenvedő betegeket mellkonserváló terápiával (BET), az érintett emlő adjuváns sugárterápiájával (sugárterápiával) és adjuvánssal kezelték. szisztémás terápia és két csoportra oszthatók: az egyik csoport az érintett őrszem nyirokcsomók (SLND) extirpációján (műtéti eltávolításán) is átesett, a másik csoportnál szintén hónalji disszekciót végeztek (nyirokcsomók eltávolítása a hónaljból (hónalj)). A 9.3 éves eredmény azt mutatta, hogy ezeknél a betegeknél az őrszem nyirokcsomóinak extirpációja nem volt alacsonyabb az axilláris disszekciónál, ha az általános túlélés és a betegségektől mentes túlélés alapján történt.
  • Jelenlegi állapot az S3 irányelv szerint: a betegek általában megkímélhetik az axilláris disszekciót, ha az axilláris régiót besugározzák.

Preinvazív daganatok

Lobuláris neoplazia (NL)

Az NL (a daganatos sejtek szaporodása az emlőmirigy lobuláiban, amelyek átterjedhetnek az emlőcsatornákra) három különálló növekedést mutat be, majdnem 100% -ban bezárva a lebenyekbe:

  • Atipikus lobuláris hiperplázia (ALH), a lebenyre korlátozott sejtek.
  • Carcinoma lobulare in situ (CLIS), a lebenyek kiszélesedése.
  • Carcinoma lobulare in situ kiterjesztett típus, a lebenyek kiszélesedése, átmenet a tej csatornák részben elhalás és mikrokalcifikációk.

jellemzők

  • Az összes preinvazív neoplazma körülbelül 5% -a.
  • Körülbelül 46-85% multicentrikus
  • Akár 30-67% kétoldalú
  • Általában nincsenek tünetei, és a diagnózis kapcsán véletlenszerű megállapításként fordul elő (pl. biopszia kóros jelzés mammográfia).
  • A megnövekedett kockázata mutatója emlőrák (7-12 x nőtt).
  • Az LCIS rosszindulatú potenciálja alacsonyabbnak tűnik, mint a DCIS.

Terápia

Az NL terápiája a képalkotástól és az esettől függően eseti döntés szövettan. Nyílt biopszia indikációja esetén ez a következőkből áll:

  • Egyszerű daganateltávolítás
  • Az őrszem nyirokcsomó vagy az axilláris („a hónaljhoz tartozó”) nyirokcsomók eltávolítása nélkül.
  • Utó besugárzás nélkül
  • Adjuváns profilaktikus terápia nélkül
  • Évi ajánlásával mammográfia ellenőrzések (Röntgen mellvizsgálat).

Ductalis carcinoma in situ (DCIS)

A DCIS a tej csatornák. Teljesen vagy részben atipikus sejtekkel vannak bélelve. Szövettanilag három típust különböztetnek meg, az úgynevezett osztályozást: alacsony, közepes és magas fokozat. Ezek durva mutatók a daganat agresszivitására. Jellemzők

  • Az alapmembrán ép
  • Multifokális növekedés
  • A DCIS gócok (> 2 cm) gyakran tartalmaznak invazív körzeteket, amelyek csak finom szövettani feldolgozással detektálhatók.
  • Az összes mellrák kb. 15% -a.
  • Az emlő karcinóma fokozott kockázatának mutatója
  • A DCIS invazív karcinómába való átmenete 50-10 év alatt körülbelül 20%
  • A DCIS az invazív emlőrákkal ellentétben majdnem 100% -ban gyógyítható, ha teljesen eltávolítják
  • Az összes DCIS kiújulás 50% -a invazív daganat

Terápia

A DCIS a LIN-től eltérően mindig jelzi a nyílt biopsziával végzett műtéti feltárást. Mellkonzerváló műtétként (BEO; mellmegőrző terápia, BET) vagy mastectomiaként hajtható végre. A BEO lehetséges, és ma általában ajánlott:

  • Kis in situ leleteknél (<4 cm).
  • Unifokális növekedés esetén
  • Kedvező tumor-mell arány esetén.

A BEO előfeltétele a posztoperatív sugárterápia (sugárterápia).

Beo kedvezőtlen vagy nem lehetséges

  • Nagyon nagy elváltozások esetén
  • Multifokális növekedés esetén
  • Kedvezőtlen szövettani prognosztikai tényezők esetén (lásd osztályozás: van Nuys Index).
  • Kedvezőtlen daganat-mell arány esetén.

(Az érintett mell plasztikai sebészeti rekonstrukcióját gyakran azonnal végrehajtják). A DCIS esetében nem szabad axilláris disszekciót végezni. Az őrszemcsomó biopsziát csak akkor szabad elvégezni, ha a másodlagos őrszemcsont biopszia technikai okokból nem lehetséges. További útmutatás

  • Képernyőn észlelt ductalis carcinoma in situ; DCIS) több mint kétszer nagyobb valószínűséggel alakul ki invazív emlőrák legalább 20 év alatt (a normális populációhoz képest). Ez a kockázat annál nagyobb, minél kevésbé agresszíven kezelik a beteget: Mastectomia (melleltávolítás) és mellkonzerváló terápia (BET), szükség esetén sugárterápia és endokrin terápia hozzáadásával, és a széles metszési margók csökkent kockázattal járnak (pl. 38% -kal alacsonyabb a kockázat, mint az endokrin terápia nélküli nőknél.

A carcinoma speciális formája: Paget carcinoma a mell (Paget-kór az mellbimbó, Pageté rák, Paget-kór).

Paget-kór az emlő ritka betegsége a mellbimbó. A DCIS vagy az infiltráló ductalis carcinoma speciális formája. Klinikailag hasonlít a mellbimbó val vel ekcéma-szerű, kérges, pikkelyes, barna-vörös bőr felületén, néha fekélyesedő („fekélyeket képző”) vagy szivárgó. Differenciálisan meg kell különböztetni a ekcéma vagy a mellbimbó gyulladásos változásai. A terápia megegyezik a ductalis carcinoma in situ vagy az infiltráló ductalis carcinoma kezelésével.