Terápiás célok
- A hematoma progressziójának megelőzése (a vérzés progressziója; szinonimák: hematoma növekedés; hematoma tágulás) az alábbiakkal:
- Vérnyomáscsökkentés
- Hemosztatikus eljárások (a vérzés megállítására szolgáló intézkedések).
- Szükség esetén vérömlenítés (idegsebészeti eljárás a kitisztítás érdekében) vérömleny).
- A szövődmények elkerülése
- A létfontosságú funkciók biztosítása vagy stabilizálása
Terápiás ajánlások
A kezelési ajánlások többek között az intracerebrális vérzés méretétől és a beteg klinikai megjelenésétől függenek:
- Intézkedések kis intracerebrális vérzés esetén:
- Intézkedések nagy intracerebrális vérzés esetén:
- Légutak kezelése (lásd a „További terápia").
- Akut okkluzív hydrocephalusban (hydrocephalus occlusus; a folyadékkal töltött folyadékterek (agykamrák) patológiás / beteg dilatációja agy): Külső kamrai vízelvezetés (EVD) telepítése.
- Alvadék kiegyensúlyozása
- Ha szükséges, hematomevakuation (vérömleny evakuálás).
- Koponyán belüli nyomáscsökkentő stratégiák
A hematoma progressziójának megelőzése vérnyomáscsökkentő és hemosztatikus eljárásokkal
A haematoma progressziója az esetek körülbelül 30% -ában fordul elő, és a beteg klinikai állapotának romlásával jár feltétel és a gyengébb túlélés. Ennek oka lehet az ön-tamponád hiánya. Ezenkívül előfordulhat egyéni újravérzés is, amelyet az ellenőrizetlen elősegít vér nyomás vagy koagulopátiás diatézis (fokozott vérzési hajlam). Vérnyomás-szabályozás
Akut állapotban terápia, szisztolés vér a nyomást 140 Hgmm alá kell csökkenteni. Ez csökkenti a vérzés progresszióját, valamint az újravérzés kockázatát - növeli a túlélés esélyét. Megjegyzés: szisztolés vér <120 Hgmm nyomás az akut agyi ischaemia megnövekedett gyakoriságát eredményezi (károsodott véráramlás az agy a közelgő idegsejtek halálával) az ICB lokalizációján kívül. Intracerebrális vérzésben és ≥ 220 Hgmm szisztolés értékű betegek: Az ATACH II vizsgálat post-hoc elemzése szerint az intenzív terápia (110-139 Hgmm célpont) 24 órán belül neurológiai romlást eredményezett, kétszer olyan gyakran, mint a szokásos terápia (140-179). Hgmm). Ezenkívül a veseműködési zavar háromszor olyan gyakran fordult elő. Sikeres vérnyomás az első négy órában történő csökkentése csökkentheti a vérzés progressziójának kockázatát, különösen közvetlen orális antikoagulánsokkal / antikoagulánsokkal (DOAK; szinonimája: új orális antikoagulánsok (NOAK)). Hemosztatikus eljárások (a vérzés megállítására szolgáló intézkedések).
A cél a véralvadás lehető leggyorsabb és teljesebb normalizálása.
- Szekunder intracerebrális vérzés antikoaguláns / antikoaguláns terápia során (K-vitamin antagonisták (VKA) vagy közvetlen orális antikoagulánsok (DOAK; szinonimája: új orális antikoagulánsok (NOAK)).
- A K-vitamin antagonista által kiváltott intracerebrális vérzés, protrombin komplex készítményekkel (PPSB; 30 NE / ttkg) és K-vitaminnal vagy friss plazmával vagy rekombináns VIIa faktorral antagonizálni ajánlott.
- Célzott nemzetközi normalizált arány (INRlegalább 1.3 vagy 1.2 értéket kell elérni 4 órán belül.
- Egy-kéthetes VKA szünet ajánlott.
- A terápiával összefüggésben dabigatrán (IIa faktor inhibitorok), a gyógyszert azonnal le kell állítani! Idarucizumab (5 g) antidotumként adják be.
- Alatti vérzésre faktor Xa inhibitorok, például csipkedtek, vagy valami, rivaroxaban, magas-adag protrombin komplex készítmények (PPSB; 50 NE / ttkg), K-vitamin, thrombocyta koncentrátumok, friss plazma, tranexaminsav használt. A faktor Xa inhibitorok (csipkedtek, vagy valami, rivaroxaban), a rekombináns fehérje andexanet alfaintravénásan adva van, a fázis III klinikai tesztelés alatt áll. A vegyület nagy affinitással és versenyképesen kötődik az emberi FXa-hoz faktor Xa inhibitorok jelen van a vérben. és mind a közvetlen Xa faktor inhibitorok, mind a közvetett Xa faktor inhibitorok, mint pl enoxaparin.
- Heparinoid-terápia alatti vérzésre, protamin szulfátot (50 mg) adunk antagonizmus céljából.
- A K-vitamin antagonista által kiváltott intracerebrális vérzés, protrombin komplex készítményekkel (PPSB; 30 NE / ttkg) és K-vitaminnal vagy friss plazmával vagy rekombináns VIIa faktorral antagonizálni ajánlott.
- Akut spontán intracerebrális vérzésben szenvedő felnőtteknél igazgatás vérzéscsillapító szerek nem ajánlott.
Hematomevaculation (hematoma clearance)
(Lásd: „Sebészeti terápia”)
Terápiás ajánlások szövődmények esetén:
Ödéma- vagy koponyaűri nyomáscsökkentő terápia (peri-hemorrhagiás ödéma).
A legtöbb esetben a nagyobb vérzés az intrakraniális nyomás (ICP) növekedéséhez vezet. Ezenkívül a pályán gyakran peri-hemorrhagiás (perifokális) ödéma alakul ki, amely szintén növeli az ICP-t. Az ödéma körülbelül 10-14 nap múlva éri el maximumát. Kezdetben az ozmodiuretikumokat terápiásán alkalmazzák. Ha ez nem szabályozza az intrakraniális nyomást, vagy ha az ödéma tovább fejlődik, endovaszkuláris hypothermia (34-35 °) 72 órán át adható a normotermia mellett.
- Koponyaűri nyomáscsökkentő intézkedések (ha az ICP> 20 Hgmm) - a koponyaűri nyomást (ICP) ellenőrizni kell:
- Ozmodiuretikumok (szerek dehidratáló hatással) - (A kockázat / haszon arány ellenőrzött elemzése nem áll rendelkezésre).
- Mannitolin infúziók
- 20%, maximum 6 x 250 ml / nap.
- Cél szérum ozmolalitás: 320 mosmol / l
- Hypertonikus sóoldat megoldások (NaCl infúzió; 3% vagy 10%, titrálás a szérumhoz nátrium szintje 145-155 mmol / l között van).
- Mannitolin infúziók
- Alapkezelés
- A fájdalomcsillapítás (gyógyszer által kiváltott fájdalomcsillapítás) mélyre érzéstelenítés.
- Artériás oxigenizáció (a vér oxigénellátása).
- Hypothermia (a testhőmérséklet csökkentése).
- Normoglikémia (a vér normalizálása szőlőcukor szintek).
- Normovolemia (normális vér kötet).
- Felső testmagasság (30 °)
- Normocapnia (normál parciális nyomás szén az artériás vérben lévő dioxid).
- Egyéb megfontolandó terápiás intézkedések:
- Haematoma kiürítése (haematoma eltávolítása) (lásd a „Sebészeti terápia” c. Részt) - a haematoma eltávolítása (zúzódás) súlyos koponyaűri nyomásemelkedés jelenlétében.
- Okluzív hydrocephalus esetén: külső kamrai elvezetés (EVD).
- Ozmodiuretikumok (szerek dehidratáló hatással) - (A kockázat / haszon arány ellenőrzött elemzése nem áll rendelkezésre).
Intraventrikuláris vérzés (IVB) - a vérzés összeomlik a kamrai rendszerben.
Az intracerebrális vérzések legfeljebb 40% -ánál a vérzés a kamrai rendszerbe (a agy), amely független kockázati tényező. A kamrai összeomlás nélküli intracerebrális vérzéssel összehasonlítva a halálozási arány 2-3-szorosára nő. Ezenkívül gyakran előfordul okkluzív hydrocephalus (hydrocephalus occlusus; az agy folyadékkal töltött folyadéktereinek (agyi kamrák) patológiás / beteg dilatációja), ami szükségessé teszi egy külső kamrai lefolyó (EVD) elhelyezését az akut fázisban. Ezenkívül az intraventrikuláris fibrinolízis (IVF; lízis terápia) fontolóra vehető az IVB kezelésében. Ebben az eljárásban rekombináns szöveti plazminogént (rtPA) vezetnek be a kamrai térbe a meglévő külső kamrai elvezetésen keresztül. Ez a kamrai vér gyors visszaszívódását eredményezi. Adagolás: 1 mg rtPA 8 óránként (napi CT cristula).
Egyéb terápiás ajánlások
- Epilepsziás rohamok az ICB-ben szenvedő betegek akár 24% -ánál fordulnak elő. Amikor intracerebrális vérzés után epilepszia típusú potenciálokat észlelnek:
- Görcsoldókkal történő kezelés (első vonalbeli szerek: benzodiazepinek; alternatívák: fenitoin, valproinsav, fenobaritalis).
- A tromboembóliás szövődmények megelőzésére:
- Alacsony molekulatömeg heparin (24 órával az intracerebrális vérzés után - a vérzést a cCT / MRI-vel ki kell zárni!).
- Alacsony-adag (75-300 mg / nap) folyamatos gyógyszeres kezelés acetilszalicilsav (ASA; vérlemezke-gátló szer), amelyet az érrendszeri események elsődleges és másodlagos megelőzésében írnak elő, nem növeli az intrakraniális vérzés kockázatát.
Terápiás antikoaguláció (TA) agyi vérzés után mechanikus szívbillentyűkkel rendelkező betegeknél
- Ha a 6. nap előtt kezdődött: több súlyos vérzés és több tromboembóliás szövődmény, mint TA nélkül.
- A 14. nap előtti kezdetnél: súlyosabb vérzés, mint TA nélkül.
- KÖVETKEZTETÉS: Csak azok a betegek kapják a TA-t legkorábban a 6. napon, akiknél nagy a trombembólia kockázata.
A vérlemezkék elleni terápia folytatása agyi vérzés után
A vérlemezkék elleni terápia folytatása vérzés után ütés (simogatás a agyvérzés) egy randomizált klinikai vizsgálatban biztonságosnak bizonyult: 2 évvel a terápia folytatása után csak 12 (4%) szenvedett új agyi vérzést 2.0 éves medián után, szemben a kontroll 23 betegből 268-val (9%) csoport. Azonnal meg kell adni a súlyos vaszkuláris események számát (miokardiális infarktus (szív támadás), apopleksiia (ütés) vagy kardiovaszkuláris halál) szignifikánsan, 35% -kal csökkent (kockázati arány 0.65; 0.44–0.95).
