A rák előrehaladott stádiumában lévő vagy más súlyos betegségben szenvedő betegek gyakran szenvednek erős fájdalomtól, amely ellen az olyan egyszerű intézkedések, mint a hideg vagy meleg alkalmazása, már nem hatékonyak. Ilyenkor hatékony fájdalomcsillapítók (fájdalomcsillapítók) alkalmazása szükséges. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) lépésről lépésre dolgozott ki erre a gyógyszeres fájdalomterápiára, amelynek célja, hogy segítse az orvosokat a betegek optimális, igényeinek megfelelő kezelésében.
Fájdalomterápia: WHO DNS-szabály
A WHO szakértői az úgynevezett DNS-szabályt javasolják a gyógyszeres fájdalomterápiához:
- D = Szájon át: lehetőség szerint előnyben kell részesíteni az orális fájdalomcsillapítókat (pl. az injekciós fájdalomcsillapítókkal szemben). A végbélnyíláson (rektálisan), a bőr alá (szubkután) vagy vénába adott infúzióként (intravénásan) történő beadást meg kell fontolni, ha az orális adagolás nem lehetséges.
- N = Óra után: A fájdalomcsillapítót a hatás időtartamától függően meghatározott időközönként kell beadni – mindig akkor, amikor az előző adagolás hatása véget ér.
- A = Fájdalomcsillapító séma: Fájdalomcsillapítók felírásakor figyelembe kell venni az ún.
WHO lépésről lépésre fájdalomterápiás séma
1. szintű fájdalomcsillapítók
Az első szint egyszerű fájdalomcsillapítókat – úgynevezett nem opioid, azaz nem morfiumszerű fájdalomcsillapítókat – biztosít. A WHO 2. és 3. szintű opioidokkal ellentétben a nem opioid fájdalomcsillapítóknak nincs kábító (érzéstelenítő) hatása, és nem rontják a páciens észlelőképességét. Ezenkívül nem jelentenek függőség kockázatát. E fájdalomcsillapítók egy része ezért vény nélkül is beszerezhető.
A nem opioid fájdalomcsillapítókra példák a paracetamol, a metamizol és az úgynevezett NSAID-ok (nem szteroid gyulladáscsökkentők), mint például az acetilszalicilsav (ASA), a diklofenak és az ibuprofen. Különböző fokú fájdalomcsillapító (fájdalomcsillapító), lázcsillapító (lázcsillapító) és gyulladáscsökkentő (gyulladáscsökkentő) hatásuk van.
A paracetamol és az acetilszalicilsav azonban a Német Fájdalomgyógyász Társaság jelenlegi gyakorlati irányelvei szerint nem alkalmasak daganatos fájdalom kezelésére.
A nem opioid fájdalomcsillapítók adagolásakor figyelembe kell venni az úgynevezett plafonhatást: Egy bizonyos dózis felett a fájdalomcsillapítás tovább nem növelhető – legfeljebb a mellékhatások kockázata az adag további emelésével nő.
2. szintű fájdalomcsillapítók
A WHO szerint a fájdalomterápia második szintje gyenge vagy közepesen erős opioid fájdalomcsillapítókat tartalmaz, mint például a tramadol, a tilidin és a kodein. Az opioidok jó fájdalomcsillapítók, de kábító hatásúak, ami azt jelenti, hogy ronthatják az észlelést és függőséget is okozhatnak. A gyengén hatékony opioidok egyéb mellékhatásai közé tartozik a székrekedés, hányinger, hányás, szédülés és fáradtság.
A Német Fájdalomgyógyász Társaság szerint a tramadolt és a tilidint csak rövid ideig, napokig vagy hetekig szabad adni a III. szintű készítményre való átállás előtt.
A gyenge opioidok és az első szintű fájdalomcsillapítók kombinációja hasznos lehet, mert ezek hatásmechanizmusa eltér az opioidoktól. Ez jelentősen javíthatja az általános fájdalomcsillapító hatást.
Az első szintű fájdalomcsillapítókhoz hasonlóan a mennyezeti hatás gyenge opioidok esetén is előfordulhat.
3. szintű fájdalomcsillapítók
Szükség esetén erős opioidok is adhatók első szintű fájdalomcsillapítókkal együtt. Mindazonáltal nem kombinálhatók egymással (pl. morfin és fentanil), vagy gyenge, másodfokú opioidokkal.
Szinte minden erős opioid tartós székrekedést okoz mellékhatásként. Hányinger és hányás is gyakori. Egyéb mellékhatások közé tartozik a légzésdepresszió, szedáció, viszketés, izzadás, szájszárazság, vizeletvisszatartás vagy akaratlan izomrángások. A legtöbb mellékhatás a kezelés kezdetén és az adag emelésekor jelentkezik.
Társ fájdalomcsillapítók és adjuvánsok
A WHO fájdalomterápia minden szakaszában a fájdalomcsillapítók mellett úgynevezett társfájdalomcsillapítók és/vagy adjuvánsok is adhatók.
A társfájdalomcsillapítók olyan hatóanyagok, amelyek nem elsősorban fájdalomcsillapítónak számítanak, de ennek ellenére bizonyos fájdalomformákban jó fájdalomcsillapító hatásúak. Például görcsoldókat (görcsoldó szereket) adnak görcsös vagy kólikás fájdalom esetén. A triciklikus antidepresszánsok segíthetnek az idegkárosodás okozta fájdalom (neuropathiás fájdalom) esetén, amely kellemetlen érzéssel és gyakran égő érzéssel jár.
Hatékony fájdalomcsillapítók
Az opioidok a leghatékonyabb fájdalomcsillapítók a palliatív ellátásban. Az ezekkel a rendkívül erős hatóanyagokkal végzett fájdalomterápia azonban kockázatokat rejt magában: az opioidok függőséget okozhatnak – nem annyira pszichológiailag, mint inkább fizikailag (fizikailag). Különösen nagy a függőség kockázata az erős opioidokkal, azaz a WHO 3. szintű fájdalomcsillapítókkal, amelyekre ezért a kábítószertörvény (Németország, Svájc) és a Kábítószertörvény (Ausztria) vonatkozik: Felírásuk és kiadásuk ezért nagyon szigorúan szabályozott.
Ezzel szemben a WHO 2-es szintű, gyengén hatásos opioidok (legalább egy bizonyos dózisig) normál gyógyszerreceptre is felírhatók – a tilidinen kívül: nagy visszaélési lehetősége miatt a tilidint tartalmazó, gyors felszabadulású szerek. hatóanyag (azaz főleg cseppek és oldatok) a kábítószertörvény vagy a kábítószertörvény hatálya alá tartozik.
Palliatív szedáció
A palliatív gyógyászatban a szedáció a beteg tudatszintjének gyógyszeres kezeléssel történő csökkentése (extrém esetben akár az eszméletvesztésig is). Ez lehet az opioidokkal végzett fájdalomcsillapítás mellékhatása, vagy szándékosan előidézhető annak érdekében, hogy a lehető legjobban megkímélje a betegeket az elviselhetetlen fájdalomtól, szorongástól és egyéb stressztől az élet utolsó szakaszában. A második esetben az orvosok ezt „palliatív szedációnak” nevezik. Korábban a „terminális szedáció” kifejezést is használták, mert attól tartottak, hogy a szedáció lerövidíti a beteg életét. Ez azonban nem így van, amint azt most a vizsgálatok kimutatták.
A palliatív szedációt lehetőség szerint csak a beteg beleegyezésével szabad alkalmazni, és csak akkor, ha tünetei más módon nem enyhíthetők.
A szedációhoz többféle gyógyszercsoport használható: benzodiazepinek (például midazolám), neuroleptikumok (például levomepromazin) vagy kábítószerek (anesztetikumok, például propofol). A palliatív szedáció lehet folyamatos vagy időszakos, azaz megszakításokkal. Ez utóbbi előnyösebb, mert megvan az az előnye, hogy a beteg ébrenléti időszakokat tapasztal közöttük, ami lehetővé teszi a kommunikációt.
Palliatív ellátás: a fájdalomterápia gondos értékelése
Ez különösen érvényes az opioidoktól való függőség (és egyéb súlyos mellékhatások) kockázatára is. A palliatív medicina célja, hogy a súlyos betegek életének utolsó szakaszát a lehető legkényelmesebbé tegye. Az opioidokkal végzett fájdalomterápia néha az egyetlen módja ennek a célnak – a beteggel és hozzátartozóival való egyeztetés alapján.
