Megjegyzés: Korai stádiumú betegeknél melanóma az bőr, késlelteti a műtétet biopszia (szöveteltávolítás) potenciálisan megnövekedett mortalitás (halálozási arány): azoknál a betegeknél, akiket a biopszia után 90 és 119 nap között nem műtöttek, vagy még később, megnövekedett a mortalitás kockázata (kockázati arány [HR]: 1.09, illetve 1.12): összehasonlítva négy héten belül megműtött betegekkel. Sebészeti beavatkozások
Rosszindulatú melanoma elsősorban kis biztonsági tartalékkal kell teljesen kivágni. Az S3 irányelv részletezi, hogy „a kivágáshoz kb. 2 mm oldalirányú biztonsági margót javasolnak; a mélység érdekében a kivágást a zsírszövetig kell végrehajtani. ”
| Kivágás totóban | A tumor vastagsága Breslow szerint | Biztonsági távolság |
| ≤ 2 mm | 1 cm | |
| > 2 mm | 2 cm |
Megjegyzés: R1 és R2 helyzetekben (mikroszkóposan vagy makroszkóposan detektált reziduális daganat / maradék daganat), az elsődleges daganat régióban mindig reszekciót kell végrehajtani, ha ezzel R0 helyzetet (nem maradék daganat) lehet elérni. In situ esetén melanóma vagy lentigo maligna (intraepidermális (az epidermiszben található) atipikus melanociták neoplasztikus szaporodása), a biztonsági távolságnak 3 mm-nél nagyobbnak kell lennie. További megjegyzések
- Melanóma in situ teljesen bevágják és eltávolítják 10 mm biztonsági távolsággal.
- Az első cm-es kivágásnál 1 cm-es biztonsági távolság még vastagabb melanomák esetén is elegendőnek tűnik. Eddig a vastagabb melanomákat továbbra is 2 cm-es biztonsági résszel, a vékony melanómákat pedig 2 mm-es tumorvastagsággal, 1 cm-es biztonsági résszel távolítják el. A jövőben multicentrikus vizsgálatokat kell megvizsgálni, hogy az 1 cm-es biztonsági tartalék valóban elegendő-e vastagabb melanomák esetén.
- Egy csaknem 20 éves nyomon követéssel végzett vizsgálat megmutatta, hogy ha a 2 mm-nél nagyobb vastagságú kutya melanomákat 2 cm-es reszekciós margóval eltávolítják, ez hasonló jó prognózist garantál, mint egy szélesebb körű kivágás.
- Megjegyzés: A biztonsági tartalék elkerüli, csak a helyi visszatéréseket. Nincs hatása az általános túlélésre és a betegség kialakulására metasztázisok.
- A jelenleg érvényes német S3 irányelv szerint rosszindulatú melanoma, a 3 mm-nél nagyobb biztonsági távolság várhatóan 0.5% -os megismétlődési arányt mutat.
- Ha a kivágást (műtéti eltávolítást) 3 mm-nél nagyobb biztonsági távolsággal hasonlítjuk össze a mikrográfiásan ellenőrzött Mohs-műtéttel 3-D-vel szövettan melitus jelenlétében situsban a betegek 94% -a, 86% -a és 76% -a további kivágást követően öt, tíz és 15 év, a Mohs műtét után pedig a betegek 92% -a, 81% -a és 73% -a volt életben; a teljes túlélésben a különbségek ugyanolyan jelentéktelenek voltak, mint a rák-specifikus túlélés.
Sentinel nyirokcsomó (sentinel nyirokcsomó)
Az őrszem időzítése nyirok csomópont biopszia: Az őrszem biopsziája (szöveteltávolítása) nyirok a csomópontok korán, vagyis az első diagnosztikától számított 30 napon belül bőr biopszia (szövet eltávolítása a bőrből), és ezt követően nem mutatott különbséget a túlélési arányban 10 év alatt 64.4 ± 4.5%, szemben a 65.6 ± 3.4% -kal. Sentinel nyirokcsomó biopszia (Sentinel csomópont biopszia, SNB) [S3 irányelv]:
- Színpadi célokra őrszem nyirok csomópont biopszia (szövetmintavétel) akkor kell elvégezni, ha a daganat vastagsága legalább 1.0 mm, és nincs bizonyíték a lokoregionális vagy távoli metasztázisra (a daganatos sejtek elterjedése a származási helyről a vér/ nyirokrendszer a test távoli helyére és az új daganatos szövet növekedése ott).
- Ha vannak további kockázati tényezők a pozitív őrszem nyirokcsomó, őrszem nyirokcsomó biopszia vékonyabb primer daganatok (0.75-1 mm) esetén is, beleértve a fekélyt (fekély) és / vagy a megnövekedett mitotikus arányt és / vagy a fiatalabb életkorot (<40 év).
További megjegyzések
- Ne végezzen őrszemet nyirokcsomó biopszia vagy egyéb diagnosztikai vizsgálatok melanoma in situ, T1a vagy T1b melanómák ≤ 0.5 mm (lásd alább az osztályozást), mivel ez nem javítja a túlélést. Itt a terjedés kockázata nagyon alacsony; a betegek 5 éves túlélési aránya 97%. Ellenkező esetben a betegség nélküli túlélést az őrszem jelentősen meghosszabbítja nyirokcsomó biopszia. Egy másik tanulmány bebizonyította, hogy a progresszió nélküli idő jelentősen meghosszabbodik:
- A betegek boncolása őrszem nyirokcsomó: tumor-specifikus túlélés 102.7 hónap; 10 éves túlélés 74.9%.
- Összehasonlító csoport: 97 hónap, illetve 66.9% túlélés.
A jelenlegi S3 irányelv szerint a beteget fel kell ajánlani őrszem nyirokcsomó biopszia, ha a daganat vastagsága> 1.0 mm.
- Az elsődleges daganat részleges regressziójának szövettani bizonyítékaival (= a daganatos sejtek eltűntek a daganatban, vagy legalább a dermisben csökkentek; előfordulás: az esetek körülbelül 10-30% -a), az összes vizsgálat metaanalízise azt mutatta, hogy A mikrometasztázisok biopsziás kimutatásának valószínűsége az őrszem nyirokcsomóban 44% -kal csökkent (esélyhányados [OR]: 0.56; 95% konfidencia intervallum 0.41 és 0.77 között). Ez a progresszió nélküli és a rák-specifikus túlélés.
A lokálisan metasztatikus stádium megközelítése (III. Stádium)
Az elsődleges diagnózis után a választható lymphadenectomia (LAD; nyirokcsomó-eltávolítás) nem ajánlott. Klinikailag és szonográfia vagy képalkotás esetén azonban megnyilvánul a nyirokcsomó metasztázisok és távoli áttétek kizárásával terápiás LAD der-t kell végezni. Ez a regionális megismétlődések elkerüléséhez vezet, és ugyanakkor gyógyító megközelítést követ. További megjegyzések
- A teljes nyirokcsomó disszekciója rosszindulatú melanoma és az őrszem bevonása nyirokcsomók: ez nem javította a beteg prognózisát egy nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatban.
- Az elsődleges excízió és az első távoli kiújulás diagnózisa közötti időtartam (változó: 12-24 hónap vs.> 24 hónap) nem mutatott szignifikáns összefüggést sem a progresszió nélküli, sem a teljes túléléssel. Itt az elemzés 638 kohorsz résztvevőn alapult, akiknél 2013 és 2017 között működésképtelen III vagy IV stádiumú melanomát diagnosztizáltak.
Operatív megközelítés
1. rend
- Elsődleges daganat - kivágás (műtéti eltávolítás) toto-ban elegendő biztonsági tartalékkal; szükség esetén sentinel nyirokcsomó biopsziával * (Sentinel Node Dissection, SLND) - az őrszem nyirokcsomóban (sentinel nyirokcsomó) található mikrometasztázisok esetén a további eljárás az áttétek átmérőjétől függ:
- Átmérő <0.1 mm vagy egyetlen sejt az őrszem nyirokcsomóban: a teljes nyirokcsomó disszekciója elhagyható (LoE 2b)
- 0.1-1 mm átmérőjű: teljes nyirokcsomó-boncolás (a nyirokcsomók) felajánlhatók, bár más kockázati tényezők figyelembe kell venni (LoE 2b). Ennek lényege elsősorban a kapszula infiltráció, a mélység kiterjesztése az őrszem nyirokcsomójában és az érintett őrszemek száma nyirokcsomók valamint az elsődleges tumor vastagsága és fekélyesedése.
- Átmérő> 1 mm: Kell-ajánlás a nyirokcsomó disszekciójának befejezéséhez (lásd alább a „További megjegyzések” részt) Lehetséges szövődmények: A nyirokelvezetés megszakadása
- Helyi metasztázisok → interleukin-2 intratumorális injekciója és intratumorális elektrokemoterápia bleomycinnel vagy ciszplatin vagy onkolitikus immunterápia.
- Távoli áttétek (távoli áttétes lánydaganatok): mérlegelni kell a távoli áttétek reszekcióját (műtéti eltávolítását), ha ez műszakilag megvalósítható, mint R0 reszekció (mikroszkóposan nincs bizonyíték a maradék daganatra) [S3 irányelv] és
- Várhatóan nem vezet elfogadhatatlan funkcionális hiányhoz
- Pozitív prediktív tényezők vannak jelen a helyi megközelítéshez (alacsony metasztatikus szám, hosszú metasztázismentes intervallum),
- Más terápiás eljárások kimerültek vagy kevésbé ígéretesek.
* Az MSOT módszer („Multispektrális Optoakusztikus Tomográfia”) segítségével az őrszem nyirokcsomója nem invazívan vizsgálható áttétképződés szempontjából.
