Amikor a beteg panaszokkal fordul orvoshoz, az anamnézis mindig a diagnózis és a kezelés első helyén áll. A másik személy megismerése ugyanis különleges szerepet játszik a beteg és az orvos közötti első kapcsolatfelvétel során. Az aktuális panaszokkal kapcsolatos kérdések, de a beteg előző életével kapcsolatos információk is fontosak ahhoz, hogy az orvos diagnózist tudjon felállítani és jól kezelje a beteget. Itt érdekes tényeket ismerhet meg az anamnézis folyamatáról és céljairól.
Definíció: mi az anamnézis?
Az „anamnézis” szó a görög nyelvről származik emlékezet - és pontosan ez a célja kórtörténet: felidézni az összes lényeges információt a beteg eddigi életéből. Az anamnézis egy beszélgetés az orvos és a beteg között, inkább szisztematikus kérdezés. Információt nyújt az orvosnak vagy a kezelő terapeutának a páciensről kórtörténet, az aktuális panaszok és összességében feltétel. Ez betekintést nyújt a beteg személyiségébe is, hogy képet alkothasson arról, hogy a beteg hogyan éli meg betegségét. Előfordul, hogy az anamnézist első lépésben írásban is elvégezzük egy úgynevezett anamnézis lapon keresztül, vagyis egy speciális kérdőívvel a beteg állapotáról. Egészség, amely megalapozza a további beszélgetést.
Anamnézis: a beszélgetés bizalmat épít
Mivel az anamnézis az orvos-beteg kapcsolat kezdetén van, különösen fontos a bizalmi kapcsolat kiépítése szempontjából - ha a beteg jó kezekben érzi magát terapeutájával, akkor még a kellemetlen témákat is hajlandóbb kezelni, fájdalmas diagnózist elviselni. és elfogadja a javaslatot terápia.
Mi tartozik az esettörténetbe?
A jelenlegi legfőbb panasz az esettörténet első építőköve: hol fáj pontosan? Mióta van ilyen? Például igen fájdalom sugárzik? A lokalizáció mellett a sugárzás és a tünetek megjelenési ideje, az intenzitás (növekvő vagy csökkenő kényelmetlenség), a jellem (a progresszió változásai) és bizonyos tevékenységekkel való kapcsolat is szóba kerül. Ezután a további személyes történelem készül: Milyen egyéb betegségek voltak még? Megoperálták a beteget korábban? Mit gyermekkori betegségek volt a betegnek? Vannak-e gyógyszerek a múltban? Mi a nők nőgyógyászati története? Annak érdekében, hogy ne felejtsünk el semmit, gyakran kérdeznek minden szervrendszert egyenként. Ezután fontos a családra és a foglalkozásra vonatkozó információk. A család történetében a metabolikus és érrendszeri betegségekről, valamint a pszichiátriai betegségekről külön szó esik, mivel ezek gyakrabban fordulnak elő a családokban. A családi állapottal, foglalkozással és szabadidős tevékenységekkel kapcsolatos életrajzi anamnézis kerekíti a beteg képét, és jelzéseket adhat olyan stresszes helyzetekről, amelyek előkészítik a terepet a jelenlegi betegség számára. A vegetatív anamnézis áttekintést nyújt a beteg testi funkcióiról. A magasságon és a súlyon kívül víz és székletürítés, köhögés, étvágy, szomjúság, alvás és stimulánsok (nikotin, alkohol, szerek) különösen fontosak. Az utolsó összetevő, amely nem hiányozhat, a gyógyszeres előzmények: Az aktuális gyógyszer pontos adatain túl (mely gyógyszereket szedik és milyen gyakran? Szed-e olyan gyógyszereket is, amelyeket a gyógyszertárból szerez be?), Az oltás állapotát és az ismert az allergia fontos a további kezelés szempontjából.
Eljárás anamnézis felvételére
A legtöbb esetben az orvos vagy a kezelő terapeuta kezdi meg a kórtörténet interjú egy kérdéssel, amelyre a beteg egyedileg válaszolhat. Ez az úgynevezett nyílt végű kérdezési forma megkönnyíti a beteg számára, hogy panaszait a maga módján leírja. Ezután az orvos szűkíti a beszélgetést konkrétabb kérdésekkel, hogy lefedje a kórtörténet minden területét. A legtöbb esetben csak néhány jegyzetet készít, hogy elmélyülten odaadhassa magát a betegnek, és ne szakítsa meg a beteg beszédáramlását. Az előzmények felvételének típusa azonban nagymértékben függ az orvos szakterületétől is: például a kezdeti pszichiátriai vagy neurológiai kórtörténet sok nyelvi elemet tartalmaz, amelyek a beteget tesztelik az előzmények felvétele során - ez tehát kórtörténet és „agy”Vizsgálat egyben. Ez az anamnézis tehát általában átfogóbb, mint egy sebészeti szakterületen dolgozó orvos anamnézise, aki anamnézis és fizikális vizsgálat, számos műszaki vizsgálati eljáráshoz folyamodik, mint pl Röntgen vagy EKG.
Mennyire fontos a kórtörténet?
Az összes diagnózis 90 százaléka kórelőzmény és fizikális vizsgálat - ha az orvos tapasztalt és helyesen értékeli az összes kapott információt. Egy jó orvos vagy terapeuta elsajátította azt a művészetet, hogy kiszűrje az összes információból a döntő fontosságot, majd felállítsa a helyes diagnózist. Ebben az összefüggésben kulcsfontosságú a beszélgetés lefolytatása - az a beteg, aki úgy érzi, hogy megbecsülik őt, és aki orvosától elveszi, hogy a lehető legjobb módon gondoskodik róla, fontos szerepet játszik abban, hogy minden a vonatkozó információk eljutnak az orvoshoz.
Mennyire kell részletesnek lennie a kórelőzménynek?
A további kezelés sikere nagyban függ attól, hogy az orvos milyen információkat szerez a kórelőzményből és fizikális vizsgálat. Ezért az anamnéziás kérdezést különböző részletességgel fogja kezelni, a tünetek és a specialitás, valamint a tapasztalatai függvényében. Célja egy előzetes diagnózis felállítása a kórelőzmény és a fizikális vizsgálat segítségével, amelyet aztán további vizsgálatokkal igazolhat, hogy ezután optimálisan tudja kezelni a beteget. Ennélfogva nincs meghatározva az anamnézis időtartama; 5 percig tarthat (például ismert betegek esetén), de 50 percig is. Gyakran a kezdeti előzményeket kiegészítik további információ a kezelési folyamat során, hogy az orvos idővel egyre részletesebb képet kapjon pácienséről.
Mikor nem készítenek kórtörténetet?
Minél életveszélyesebb a beteg orvosi feltétel, annál inkább elhanyagolja a kórtörténet felvételét az életmentő kezdőbetű intézkedések. A sürgősségi orvosi szolgáltatások mottója egyszerű:
- A tünetek mellett
- Allergiák (immunreakciók) után kutatnak,
- Gyógyszerek,
- A beteg kórtörténete,
- A probléma szempontjából lényeges utolsó információ (például nőgyógyászati betegek esetében, az utolsó után) menstruáció).
- És az akut esemény megkérdezte.
Közben mind intézkedések a beteg stabilizálására, vagyis életveszélyének elhárítására szolgálnak feltétel. Minden egyéb anamnéziás információt később kapunk, amikor elhárult az akut veszély a beteg számára.
Külső anamnézis - mit jelent ez?
Eszméletlen betegeknél gyakran csak az idegen kórelőzmények - vagyis egy harmadik fél kikérdezése - adhatnak fontos nyomokat az alapbetegségről: cukorbetegségEgy cukorbetegség kóma előfordulhatott; ha a beteg függő szereklehetséges lehet a túladagolás; ha a beteg tudta szív betegség, a szívroham ki kell zárni. A hozzátartozókat és gondozóikat gyakran kell megkérdőjelezni olyan mentálisan zavart betegek esetében is, akik nem tudnak információt szolgáltatni magukról és egészségi állapotukról. Ez azonban nem zárja ki a páciens orvos általi konkrét kikérdezését - ez felhasználható a zavartság mértékének megállapítására és a megfelelő gyógyszeres kezeléssel történő változás figyelemmel kísérésére.
Mi történik az előzmények felvétele után?
Miután az orvos megkapta az összes releváns információt, meghatározza a következő cselekvési irányt. Számos szakterületen az anamnézis felvétele együtt jár a fizikális vizsgálattal, így a következő lépés az első vizsgálatok, amelyekhez technikai eszközökre van szükség, mint pl. vér tesztek, röntgensugarak vagy ultrahang. Az első terápiás intézkedések szintén megindulnak - legyen az igazgatás Egy fájdalomcsillapító vagy az intravénás igazgatás folyadék infúzióval. Különösen fontos a kórelőzmény dokumentálása a gyanús diagnózissal, hogy még orvosváltás esetén is egyértelmű maradjon, miért döntött a kezelőorvos a kiválasztott eljárásról a vizsgálatok és terápia. A legtöbb esetben minden információt szabványosított kórtörténeti űrlapokba írnak be, hogy a hiányzó információkat észrevegyék és hozzáadhassák. Egyes kórházakban a kórtörténetet és a felvételi eredményeket most azonnal diktálják, így a kórtörténet digitális formában elérhető minden osztály számára.
