Az akut ütés a beteget a legközelebbi stroke egységbe viszik, és gyorsan kezelik a gyógyszer infúziójával altepláz (rt-PA), ha jelezték. Általános szabály, hogy a lízis (gyógyszer terápia oldására használták vér vérrögök) kombinálva kell lennie mechanikus thrombectomiával (embolus vagy trombus eltávolítása ballonos katéterrel). Eseti alapon dől el, hogy a thrombectomia lehetőség-e. Szükség esetén a beteget mentővel egy másik kórházba szállítják. Ezt „csepegtető és hajózó” vagy „áthidaló koncepciónak” nevezik: Először a beteget egy ütés egység, ahol a lízis terápia kezdődik („csöpög”). Ha a mechanikus thrombectomia egy lehetőség, a beteget mentővel szállítják kórházba, ahol thrombectomia lehetséges („hajó”). Az időablak fontosságát az akut iszkémiás sértésekben az „idő van” kifejezés írja le agy“, Vagyis az erek gyors újranyitása döntő fontosságú a prognózis szempontjából! Ebben a tekintetben szisztematikusan rögzíteni kell a fontos folyamatkritériumokat, és azokat be kell tartani:
- A kórházba érkezés és a lízis között eltelt idő terápia <60 perc.
- A klinikára érkezés és az ágyéki lyukasztás közötti idő <90 perc
- Az ágyék szúrásától a thrombectomiáig eltelt idő <30 perc
- Reperfúziós ráta ( vér áramlás (perfúzió) a korábban elzárt edényben) TICI-vel végzett thrombectomia után (thrombolysis az agyi infarktusban) 2b / 3> 75%.
Irányelv ajánlások:
- „Mechanikus thrombectomia (alvadék eltávolítása a vér hajó) ajánlott az akut kezelésére ütés klinikailag releváns neurológiai hiányban és nagy artériás érben szenvedő betegek okklúzió az elülső részen keringés legfeljebb 6 óra (ágyék ideje) szúrás) a tünetek megjelenése után. Ellenjavallatok hiányában a betegeket szisztémásan kell kezelni rtPA-val a 4.5 órás időtartam alatt (új ajánlás). Ezt az ajánlást megerősíti egy amerikai metaanalízis és mások.
- A mechanikus thrombectomia még a tünetek megjelenése után 6 órán belül is hatékony lehet bizonyos betegeknél. Fejlett képalkotó paramétereket (pl. Nem megfelelő képalkotás, mellékes képalkotás) kell használni a magas kockázatú szövetekkel rendelkező betegek azonosítására (új ajánlás).
- A mechanikus thrombectomia nem késleltetheti az intravénás thrombolysis (trombus feloldódása („vérdugó”) szerek), és az intravénás thrombolysis nem késleltetheti a mechanikus thrombectomiát; különösen a trombectomia előtt nem ajánlott megvárni egy lehetséges rtPA-hatást (új ajánlás).
- A potenciális thrombectomia jelölteknek haladéktalanul meg kell kapniuk az noninvazív érdiagnosztikát (CTA, MRA), hogy gyorsan megállapítsák az indikációt (új ajánlás).
- A mechanikus thrombectomiát a indikáció megállapítását követően a lehető leghamarabb el kell végezni; a kórházba érkezés és az ágyék közötti idő szúrás (az ajtótól az ágyékig terjedő idő) nem lehet több 90 percnél, az ágyék szúrása és a thrombectomia megkezdése közötti idő pedig nem lehet több, mint 30 perc (új ajánlás).
- A mechanikus thrombectomiának el kell érnie a reperfúziós TICI 2b / 3 értéket, és a betegek teljes számához legalább 75% -os TICI 2b / 3 arányra van szükség (új ajánlás).
- Amikor akut proximális koponyaűri ér okklúzió kórházban diagnosztizálják, anélkül, hogy mechanikus thrombectomia lenne lehetséges, „áthidaló koncepciót” kell alkalmazni. Az intravénás thrombolysis rtPA-val történő megkezdése után azonnal át kell menni egy központba, ahol endovaszkuláris terápiás lehetőségek vannak (módosított ajánlás). A klinikai állapotromlás vagy hosszan tartó transzferek után történő kiegészítő képalkotás a neuroradiológus döntése alapján történik (új ajánlás).
- stent retrivereket kell alkalmazni a mechanikus thrombectomiára (új ajánlás). Más trombektómiás rendszerek alkalmazhatók a neuroradiológus döntése alapján, ha az ér gyors, teljes és biztonságos rekanalizációja elérhető (új ajánlás).
- Ha az intravénás thrombolysis ellenjavallt, a mechanikus thrombectomia ajánlott első vonalbeli terápiaként betegeknél okklúzió egy proximális basilaris agy ütőér (új ajánlás).
- Akut basilaris betegek ütőér az elzáródást mechanikus thrombectomiával kell kezelni, és ha nincsenek ellenjavallatok, intravénás thrombolízissel együtt (módosított ajánlás).
- Az időablak egyértelmű felső határa nem adható meg; valószínűleg hosszabb, mint az elülső elzáródások esetén keringés. Alternatív megoldásként a randomizált vizsgálatokba történő felvétel lehetséges. Megjegyzés: Az amerikai Szív Az egyesület 2018 januárjában azonnal frissítette a stroke kezelésére vonatkozó ajánlásait, miután a 2 thrombectomia vizsgálat (DAWN próba és DEFUSE-3 próba) eredményei ismertté váltak. A trombektómia most a tünetek megjelenése után a 6-16 órás ablakban ajánlott.
- A választás nyugtatás az egyéni helyzettől függ; a választott módszertől függetlenül mindent meg kell tenni a thrombectomia időbeli késésének elkerülése érdekében (új ajánlás).
- A súlyos infarktus radiológiai jeleivel (pl. ASPECTS <5) szenvedő betegeket elvileg nem szabad kizárni a mechanikus thrombectomia alól, ha annak más okai vannak (például a további, még mindig releváns megmenthető agy szövet a perfúziós képalkotáson) (új ajánlás).
- Az idősebb kor önmagában nem indokolja a mechanikus trombektómiát (új ajánlás).
- A mechanikus thrombectomia egy bonyolult beavatkozási eljárás, amelyet megfelelő tapasztalattal rendelkező központok számára fenntartanak. Csak az abban képzett intervenciósok végezhetik (pl. DGNR E tanúsító modul) (új ajánlás).
- A trombektómiát végző központoknak a minőségbiztosítás érdekében prospektív módon rögzíteniük kell a teljesítményadatokat (pl. „Házról képre”, „ajtótól ágyékig” idő, rekanalizációs ráta stb.) (Új ajánlás).
Operatív intézkedések apoplexia után
- Azoknál a betegeknél, akiknél apaksia jelentkezik NOAK-kezelés alatt, elsődlegesen az endovaszkuláris thrombectomiát kell alkalmazni, ha ez indokolt és lehetséges. ütőér, gerinc artéria, baziláris artéria vagy hátsó agyartéria.
- Az endovaszkuláris terápia csak markáns penumbra esetén hasznos. A penumbra nagyítása (latinul: penumbra; agyi infarktus esetén a penumbra az a terület, amely közvetlenül a központi elhalás zóna és még mindig életképes sejteket tartalmaz): A megfelelő betegek kiválasztását perfúziós és diffúziós képalkotással lehet meghatározni. A visszafordíthatatlanul károsodott szövetet tartalmazó infarktusmag megközelítőleg láthatóvá válik diffúzióval súlyozott MRI (DWI) segítségével. Az iszkémia által érintett, alacsonyabban perfundált területeket perfúzióval súlyozott MRI (PWI) jelzi. A penumbra méretét a PWI és a DWI (= menthető szövet) különbsége (eltérés) írja le. Ha a különbség nagyon nagy, jó a prognózis, azaz még mindig van esély a nagyobb károk elkerülésére.
- Az MR CLEAN vizsgálat kimutatta, hogy a szokásos gyógyszeres trombolitikus terápia (altepláz) thrombectomiával kombinálva jobb klinikai lefolyás következik be (10% abszolút csökkenés a rossz lefolyású kollektívában), mint önmagában a standard terápiával. Az MR CLEAN vizsgálat retrospektív adatai azt mutatják, hogy apoplexiás betegek, akiknél thrombectomia mentes érzéstelenítés jobb klinikai kimenetele volt, mint azoknak, akiket alatt kezeltek Általános érzéstelenítés.
- Egy olyan betegek vizsgálatában, akiknél a nagy agyi artériák elülső szegmensében volt egy trombus, amelyet a tünetek megjelenésétől számított 8 órán belül kezelni lehetett, stent- a retriever thrombectomia csökkentette a stroke utáni fogyatékosság súlyosságát és növelte a funkcionális függetlenség arányát.
- Idős betegek számára is hasznos ez a kezelési módszer. KÖVETKEZTETÉS: A kezeléshez szükséges idő fontosabb, mint az életkor! Útmutatójuk 2013-as frissítésében az amerikai Szív Association (AHA) és az American Stroke Association (ASA) mechanikus thrombectomiát javasolnak ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeknél, proximális M1 vagy belső nyaki artéria elzáródások, ha az ilyen terápia a tünetek megjelenésétől számított hat órán belül megvalósítható.
- Egy multicentrikus vizsgálat kimutatta, hogy a betegek az ischaemiás sértés kezdete után 24 óráig részesültek a trombektómiában, ha az infarktus mag körül markáns penumbra volt. Lényegesen jobban elért rekanalizáció 24 órán belül, 77 szemben 39% és infarktus kötet már nem nőtt; így a betegek közel fele három hónap múlva funkcionálisan független volt. KÖVETKEZTETÉS: Az orvosoknak kezelési döntéseiket inkább az időablak helyett a „szövetablakra” kell alapozniuk.
Lehetséges szövődmények mechanikus thrombectomia (mTE) után: lásd alább.
- Trombectomia (trombus (vérrög) eltávolítása): Aspirációs thrombectomia (trombusz eltávolítása szívással (aspiráció)) a stent visszakeresésével szemben (randomizált vizsgálat 380 beteg bevonásával):
- Aspirációs thrombectomia révén az agyi erek valamivel nagyobb valószínűséggel tisztultak meg, de a stent retrieverhez viszonyított különbség nem volt szignifikáns
- A 24 órás NIHS-pontszám és a három hónapos funkcionális eredmény nem mutatott statisztikailag robusztus különbségeket
- Intraarteriás terápia (katéterezés elzáródásig és egy trombolitikus szer felszabadulása, mechanikus thrombectomia vagy mindkettő) az akut ischaemiás megjelenéstől számított 6 órán belül stroke tünetei azt eredményezte, hogy az ilyen módon kezelt betegeknél a hagyományos terápiához (thrombolysis altepláz).
- Trombektómia önmagában, szemben az iv. Lysis plusz thrombectomia:
- A mortalitás (halálozási arány) szignifikánsan alacsonyabb volt (25%), mint önmagában thrombectomia esetén (36%); A különbségek eltűntek, ha figyelembe vették a biztosítékok és a reperfúzió mértékének különbségeit
- Jó funkcionális eredményt (mRS pontszám ≤ 2 pont) 3 hónapon belül 34% -kal értek el önmagában thrombectomiával és 40% -ot kombinált terápiával; a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns
Korlátozás: retrospektív adatok; nagy ellenőrzött vizsgálatokra van szükség.
- Minél súlyosabb az apoplexia, annál ígéretesebb thrombectomia: A thrombectomiát első sorban kell értékelni súlyos és mérsékelt stroke-ban szenvedő betegeknél: Ennek eredményeként a thrombectomia felülmúlta a lízis kezelését randomizált vizsgálatokban (p <0.001 az alacsonyabb fogyatékossági pontszám esetén ; p = 0.033 a mortalitás / stroke arány esetében).
- Agyi tömeg a vérzéseket bizonyos esetekben sebészileg le kell állítani. Ez gyakran magában foglalja az aneurizmák (az érfal kitágulása) lezárását. A megnövekedett koponyaűri nyomás szintén műtétet igényelhet, például egy vízelvezető rendszer beültetésére.
- Súlyos médiainfarktus esetén enyhítő kraniotómia (a csont megnyílása) koponya és a dura mater / legkülső dilatációja agyhártya) elvégezhető a nyomás enyhítésére, ha szükséges, az életveszélyes nyomás csökkentésére koponya. A multicentrikus DESTINY II vizsgálat azt mutatja, hogy ez az eljárás 60 évről 73 százalékra csökkenti a 33 év feletti betegek letalitását (mortalitását).
KÖVETKEZTETÉS: A további mechanikus thrombectomia jobb, mint az iv. Lysis önmagában a nagy cerebrovaszkuláris artériák elzáródása esetén. Értesítés:
- A szisztémás vérnyomás A meglévő biztosíték fenntartása érdekében kerülni kell az erek elzáródását.
- A vérerek újbóli megnyitása után kerülni kell a hipertóniás epizódokat, ahogyan lehetséges vezet vérzésig.
Lehetséges szövődmények mechanikus thrombectomia (mTE) után:
- Vazospasmus (erek görcsös összehúzódása; 20-25%); klinikailag nem jelentősek és ritkán igényelnek specifikus kezelést
- Emboli (5–9%)
- Tüneti vérzés (2-6%); nem gyakoribbak, mint a gyógyszeres terápia után (legfeljebb 8%).
- Érsérülés (1-5%)
- A körülírt subarachnoid kontrasztfokozás vagy vérzés az esetek akár 24% -ában is előfordul; ezek általában jóindulatúak (jóindulatúak)
További megjegyzések
- A koponyán belüli sztentek jelentősen megnövelik az ismétlődő apopleksiia és az idő előtti halálozás kockázatát.
Megelőző műtéti intézkedések
- Megelőzésre, vagyis a stroke, a szűkület (szűkület) megelőzésére nyaki artéria (A. carotis) műtéti úton kezelhető a carotis endarterectomia (CEA) nevű eljárással. Ennek során eltávolítják az arterioszklerotikus plakkokat.
Állandó foramen ovale (PFO) apoplexia utáni állapot
A foramen ovale cordis (latinul: „ovális lyuk a szív„) A pitvari septumban lévő nyílás (a jobb és a bal pitvar között elhelyezkedő vékony fal), amely lehetővé teszi a vér jobb oldali átjutását (pulmonális keringés) balra (szisztémás keringés) a magzati (prenatális) keringésben. A foramen ovale a ductus arteriosus botalli-val (az aorta és a truncus pulmonalis közötti vaszkuláris kapcsolat) együtt lehetővé teszi a pulmonális keringés. A foramen ovale általában az élet első napjaiban vagy heteiben postnatálisan záródik. Ha a lezárás nem következik be, akkor perzisztens foramen ovale-nak (PFO) hívják. Az emberek körülbelül 25% -ának van PFO-ja. Az irányelvek általában ajánlják acetilszalicilsav (ASA) a PFO betegek másodlagos megelőzésére. Alternatív megoldásként egy katéterrel behelyezett elzárórendszer elhelyezését tárgyaljuk egy nyitott foramen (ún. „Ernyő”) bezárása céljából. Az ezzel kapcsolatos tanulmányok még nem voltak meggyőzőek:
- A PC-vizsgálatban az ernyővel ellátott katéteres beavatkozással végzett PFO-zárás nem volt jobb, mint a vérlemezke-gátlókkal (antitrombocitákkal) vagy antikoagulánsokkal végzett gyógyszeres terápiával. A csoport 414 60 évnél fiatalabb, PFO-ban szenvedő betegből állt kriptogén ischaemiás stroke, TIA vagy perifériás embólia.
- A RESPECT vizsgálatba 980 60 évesnél fiatalabb beteget vontak be, akik mindegyike kriptogén stroke-ban és PFO-ban szenvedett. A fele gyógyszeres profilaxist kapott (75% vérlemezke-gátlót, 25% antikoagulánst kapott), a többi pedig PFO-zárást kapott. Elsődleges végpont az apoplexia kiújulása (új stroke) volt. Ez 16 gyógyszeres terápiában szenvedő betegnél fordult elő, de csak kilencnél volt PFO-zárás. A PFO elzáródású csoportból négy beteg egyáltalán nem kapta meg az ernyőt. Ha figyelembe vettük a kezelt csoportot (as-kezelt elemzés), a 16 és az öt stroke különbsége statisztikailag szignifikáns volt a kis eseményszám ellenére.
- Három metaanalízis (REDUCE, CLOSE, RESPECT kiterjesztett nyomon követés) azt javasolja, hogy a szabadalmi foramen ovale „kriptogén” stroke esetén történő lezárását felül kell vizsgálni, mert ez a módszer az iszkémiás stroke megismétlődésének kockázatát a gyógyszerprofilaxishoz képest körülbelül 60% -kal csökkentheti. .
Következtetés:
- A jelenlegi adatok alapján a kriptogén stroke / TIA után perkután PFO bezárása ajánlott.
- Az intervenciós terápia felülmúlja a PFO-ban és kriptogén stroke-ban szenvedő betegek egyedüli gyógyszeres kezelését.
- A jelenlegi S2e irányelv: kriptogén stroke és szabadalmi foramen ovale azt javasolja: „Intervenciós PFO lezárást kell végrehajtani 16 és 60 év közötti, kriptogén ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeknél (neurológiai és kardiológiai értékelés után) és szabadalmi foramen ovale mérsékelt vagy kifejezett jobb -bal bal oldali sönt. ” [Az A. ajánlás fokozata és az I. bizonyíték szintje]
Választható műtét apoplexia után
- Az elektromágneses, nem szívizom műtét az apoploxia után 9 hónapon belül növeli a súlyos kardiovaszkuláris események kockázatát. Ha az apoplexia több mint 9 hónappal ezelőtt következett be, akkor a kockázat nem magasabb, mint az apoplexia nélküli csoportban. A választható műtét egy olyan eljárás, amely nem igazán sürgős (választható műtét), amelynek időzítése szinte szabadon választható.
