In a koszorúér-betegség (CAD), amelynek tünetei gyógyszerrel nem enyhülnek jelentősen terápia önmagában revaszkularizációs terápia (revaszkularizáció, revaszkularizáció; az áthaladás akadályának eltávolítása elzárva vér hajók) kell végrehajtani. A következő műtéti eljárások állnak rendelkezésre erre a célra:
- Perkután koszorúér-beavatkozás (PCI).
- Aortokoronárius ér bypass (ACVBV; koszorúér ütőér bypass graft, CABG / koszorúér bypass műtét).
Revaszkularizációs ajánlások a többéres betegségre
| A CHD mértéke | Bypass műtét | PCI |
| 1- vagy 2-eres betegség (2-GE) proximális RIVA-szűkület nélkül. | ↑ | ↑↑ |
| 2-GE proximális RIVA szűkületben *, SYNTAX pontszám * * (SyS) ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| 2-GE proximális RIVA szűkületben, SyS ≥ 23 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≤ 22 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≥ 23 | ↑↑ | nem ajánlott (n. e.) |
| 2 vagy 3-GE és cukorbetegség mellitus. | ↑↑ | ne |
| Fő szárszűkület (HSS) * * * (proximális vagy mediális) és SyS ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| HSS (bifurkáció) vagy HSS és SyS 23-32 | ↑ | ↑ |
| HSS SyS ≥ 33 | ↑ | ne |
* Ramus interventricularis anterior * * SYNTAX pontszám a koszorúér anatómiája és a koszorúér elváltozások komplexitása alapján * * * Lásd az alábbi „További megjegyzések” részt.
Percután koszorúér-beavatkozás (PCI)
Ez egy eljárás szűkült tágításra (kiszélesítésre) koszorúerek. Léggömbbel ellátott katétert a combcsonkon ill radiális artéria hoz szív. A koszorúér szűkületénél a léggömb kitágul, hogy a szűkület felemelkedjen és vér áramlás ismét lehetséges. A legtöbb esetben a stent („Vaszkuláris stent”) kerül beillesztésre, amelynek célja a vér hajó nyitva. Az intervenció utáni antikoagulációra (a véralvadás gátlására) általában szükség van. Jelzések
- Egy vagy két koszorúér kevésbé komplex szűkületére (szűkülete) hajók.
- Egyedényes szívkoszorúér-betegség proximális RIVA-szűkülettel (a ramus interventricularis anterior magas fokú proximális szűkületei (> 70%)): PCI vagy bypass műtét
További megjegyzések
- Egy randomizált vizsgálat 15 éves eredményei szerint invazív beavatkozás szívkatéterezés nem rendelkezik prognosztikai vagy tüneti előnnyel olyan köztes koszorúér-szűkületben, amely nem okoz iszkémiát.
- A COURAGE vizsgálatban nem volt különbség a gyógyszer között terápia és stentelés a korai PCI-ben 12 évesen stabil CHD-s betegeknél.
Az eljárás részleteiről lásd:perkután koszorúér-beavatkozás (PCI). ”
Aortocoronary vein bypass (ACVB; koszorúér bypass graft, CABG)
Egy bypass művelet során egy érgraftot hajtanak végre az ér elkerüléséhez, amely az érelmeszesedés következtében sztenotikussá vált vagy akár eldugult (érelmeszesedés, az artériák megkeményedése). Mindkettő endogén ér - általában a saphena ér - és mesterséges edény használható. Aortocoronary bypass-ban kapcsolat jön létre az aorta (main ütőér) és az egyik koszorúerek (artériák, amelyek körülveszik a szív körben, és a szívizomot vérrel látja el). Jelzések
- Bonyolult betegségmintákban (többszörösen és összetetten szűkült koszorúérrel hajók/koszorúerek); a beavatkozásnak ez a formája előnyös ezekben az esetekben a PTCA-val szemben.
- Egyedényes szívkoszorúér-betegség proximális RIVA-szűkülettel (a ramus interventricularis anterior magas fokú proximális szűkületével (> 70%)): PCI vagy bypass műtét; az újbóli beavatkozás szükségességét tekintve a bypass műtét jobb, mint a PCI
- A proximális vagy mediális főszűkületű és ≤ 22 SYN-TAX pontszámmal rendelkező betegeknek egyformán fel kell ajánlani a PCI vagy a bypass műtétet.
- Multivessel koszorúér-betegség diabetes mellitusban Megjegyzés: A koszorúér revaszkularizációjára szánt sztentek nagyobb kockázattal járnak, mint a bypass műtétek
Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) és az Európai Szív- és Mellkassebészeti Szövetség (EACTS) irányelve a koszorúér-betegség bypass műtétéről (lásd az alábbi iránymutatást: 3) a koszorúér-bypass műtétet támogatja:
- Hároméres betegség, amelyben az artériák meszesedése nagyon hangsúlyos
- Fő szárszűkület (szűkül a bal koszorúér eredetének területén ütőér/koszorúér).
- Kísérő betegségek
- Diabetes mellitus
- Csökkentett bal kamrai funkció (<35%)
- Ellenjavallatok
- Kettős vérlemezke-gátló terápia (DAPT).
- Ismétlődő stent stenosis
Az eljárás részleteiről lásd:Szív bypass sebészet". További megjegyzések
- A PRECOMBAT vizsgálatban a nem védett fő szárak szűkületei (vazokonstrikciók) (fő szár szűkület) esetében a PCI és a bypass kimenetele 5 évnél ekvivalens volt. 5 éves követés után elemezni kell a MACE végpontot (fő káros kardiovaszkuláris események: halál, miokardiális infarktus (szív támadás), apopleksiia (ütés), ismételt revaszkularizáció) nem mutatott szignifikáns különbséget a PCI és a bypass között (17.5 vs. 14.4)
- A STICH vizsgálatban a bypass műtétek fölénye az orvosi terápiával szemben 56. hónapban nyilvánvaló volt: ez nyilvánvaló volt, amikor figyelembe vettük a minden okból eredő halálozás és kórházi kezelés együttes végpontját (58% vs. 68%, HR 0.74, p <0.001). . 10 év elteltével a bypass betegek kimenetele statisztikai szignifikanciát mutatott; ennek oka elsősorban az alacsonyabb kardiovaszkuláris mortalitás volt; a műtéti úton revaszkularizált betegek 1.4 évvel tovább éltek, mint a MED csoportba tartozó betegek (optimális gyógyszeres terápiával rendelkező betegek).
- Hosszú távú nyomon követéskor (átlagosan 5.5 év) a betegek a koszorúér-betegség, cukorbetegség mellitus, és elment szívelégtelenség, (bal kamrai elégtelenség), amelyet az aortocoronáris vénás bypass-szal (ACVB) kezeltek, a PCI-hez képest szignifikánsan alacsonyabb volt a súlyos káros szív- és agyi érrendszeri eseményeknél, és jobb volt a hosszú távú túlélés, anélkül, hogy nagyobb lenne az apoplexia kockázata (ütés).
- Betegek, akik beszámolnak a mellkasi fájdalom (mellkasi fájdalom) a korábbi koszorúér bypass után oltás a kohorszvizsgálat adatai szerint ismételt szívkoszorúér bypass oltást kell kapniuk a PCI helyett (amelyet jelenleg első vonalbeli terápiának tekintenek), mert ez egyértelmű teljes túlélési előnyt nyújt: a 30 napos halálozás (halálozási arány) nőtt bypass csoport, de a hosszú távú halálozási kockázat 28% -kal csökkent a PCI-s betegekéhez képest.
- ISCHEMIA-vizsgálat: 3, 3 éves medián megfigyelési időszak után (még) nem bizonyították, hogy a stabil angina stenteléssel vagy bypass műtéttel megvédhetők a későbbi szívbetegségektől. A végső értékelés még várat magára.
- EXCEL-tanulmány: Az 5 éves adatok azt mutatják, hogy a stentelés és a bypass műtét ugyanolyan hatékony a vizsgált betegeknél. A vizsgálat elsődleges végpontja a bármilyen okból bekövetkezett halál, a miokardiális infarktus (szívroham) és apopleksiia (ütés): az 5 éves végpont eredménye 22% volt, szemben a 19, 2% -kal, bár ez statisztikailag nem volt szignifikáns. Azonban a kemény végpontos halálozás (minden okból bekövetkező halálozási arány) 5 éves korban 13.0% (PCI), szemben 9.9% (műtét) volt.
- Komplexben szenvedő betegeknél a koszorúér-betegség/ koszorúér-betegség (RIVA vagy fő szárszűkület vagy multivessel koszorúér-betegség RIVA érintettsége nélkül) és szisztolés szívelégtelenség, a halálozás (halálozási arány) után viszonylag 60% -kal volt magasabb perkután koszorúér-beavatkozás mint a koszorúér bypass graft műtét után körülbelül 5 éves követési időszak után.
- Percután koszorúér-beavatkozás (PCI) vagy bypass műtét a bal fő szár szűkületében: ebből a célból a következő három randomizált vizsgálatot, a SYNTAX, NOBLE és PRECOMBAT, új statisztikai elemzésnek, úgynevezett Bayes-elemzésnek vagy Bayes-értelmezésnek vetették alá:
- Az EXCEL-vizsgálat elsődleges végpontját (bármilyen okból bekövetkezett halál, stroke és miokardiális infarktus) illetően: alacsony kockázatú bal fő szár szűkülettel rendelkező egyetlen beteg, akinek megkerülése helyett PCI-n esik át: a rosszabb eredmény 95% -os valószínűsége.
- Halandóság (halálozási arány) önmagában értékelve: A rosszabb teljesítmény valószínűsége 99% -nál.
- Összevont tanulmányok, beleértve EXCEL-tanulmány: a magasabb mortalitás valószínűsége 85%.
KÖVETKEZTETÉS: Az alacsony kockázatú bal fő szár szűkületének PCI-jét le kell csökkenteni az irányelvekben.
