Rövid áttekintés
- Mi az a neuromyelitis optica (NMO)? Ritka betegség, amely többnyire epizodikus gyulladással jár a központi idegrendszerben, különösen a látóidegben, a gerincvelőben és az agytörzsben. Napjainkban az orvostudomány a neuromyelitis optica spektrum zavarokról (NMOSD) beszél, és ezzel szorosan összefüggő klinikai képekre utal.
- Tünetek: a látóideg gyulladása csökkent látással, sőt vaksággal; a gerincvelő gyulladása érzékszervi zavarokkal, fájdalommal, izomgyengeséggel, bénulással és még bénultsággal; egyéb lehetséges tünetek közé tartozik a tartós csuklás, hányinger, hányás stb.
- Diagnózis: Anamnézis, MRI képalkotás, vér- és agy-gerincvelői folyadék vizsgálatok, antitestvizsgálatok, szükség esetén további vizsgálatok egyéb betegségek (pl. sclerosis multiplex) kizárására.
- Kezelés: Relapszus terápia kortizonnal és/vagy „vérmosással”; hosszú távú terápia a további relapszusok megelőzésére (pl. mesterségesen előállított antitestekkel, például ekulizumabbal és rituximabbal vagy immunszuppresszánsokkal, például azatioprinnal). A tünetek kezelése.
- Prognózis és várható élettartam: Ismétlődő, esetenként súlyos visszaesések, amelyekből a betegek általában nem gyógyulnak fel teljesen. Ez gyorsan maradandó fogyatékossághoz vezethet. Ha nem kezelik, a betegek 30 százaléka meghal az első öt évben.
Mi az a neuromyelitis optica (NMO)?
A régóta ismert NMO-n kívül más formái vagy számos nagyon hasonló betegség is létezik. Manapság az orvosok ezeket a neuromyelitis optica spektrumzavar (NMOSD) kifejezéssel foglalják össze:
Ezek minden esetben a központi idegrendszer autoimmun által közvetített gyulladásai, amelyek többnyire visszaeső lefolyásúak. Különösen érintett a látóideg, a gerincvelő és az agytörzs. Az ott kialakuló gyulladás neurológiai tüneteket okoz, amelyek gyakran súlyos testi fogyatékossághoz vezetnek.
Itt tudhat meg többet az NMOSD és az MS közötti hasonlóságokról és különbségekről.
Ki szenved NMOSD-ben?
A neuromyelitis optica spektrumzavarban szenvedők gyakran más autoimmun betegségekben is szenvednek. Ezek közé tartozik például az autoimmun pajzsmirigygyulladással összefüggő agyi betegség, a Sjögren-szindróma és a myasthenia gravis.
Előrejelzés és várható élettartam
A neuromyelitis optica spektrum rendellenességei krónikus betegségek, és még nem gyógyíthatók. Általában fontos a kezelést a lehető legkorábban elkezdeni a betegség minden fázisában. Ez egyrészt megkönnyíti a gyakran súlyos visszaesések kezelését. Másrészt csökkenthető a további visszaesések kockázata.
Az NMOSD a várható élettartamot is befolyásolhatja: Ha a betegséget nem diagnosztizálják vagy kezelik, az érintettek akár 30 százaléka légzési elégtelenségben hal meg (a gerincvelő-gyulladás következtében) a betegség kezdetétől számított első öt éven belül.
Neuromyelitis optica (NMO): Tünetek
A neuromyelitis optica spektrumzavarok (NMOSD) olyan tüneteket okozhatnak, mint látászavarok, izomgyengeség, bénulás, bőrérzékelési zavarok, inkontinencia, csuklás vagy hányinger és hányás.
A pontos tünetek attól függnek, hogy a központi idegrendszer mely területei gyulladtak meg.
Gerincvelő-gyulladás (myelitis): Az érzékszervi rendellenességek, az izomgyengeség és a bénulás a paraplégiáig a gerincvelő NMOSD következményei. A betegek gyakran lövő fájdalmakat (idegfájdalmak) is tapasztalnak, és előfordulhat, hogy nem tudják visszatartani a vizeletüket és a székletürítésüket.
Area postrema szindróma: Néha az agy egyes részei is begyulladnak neuromyelitis optica spektrum betegségben – például az agytörzs hátsó részén található area postrema. Ez megmagyarázhatatlan csuklás, hányinger és hányás epizódjaiban tükröződik.
Diencephaliás szindróma: Hirtelen elalvási rohamokkal (narkolepsziával), testhőmérséklet-szabályozási zavarokkal és/vagy az agyalapi mirigy alulműködésével nyilvánul meg.
Agyi szindróma: Egyes NMOSD-betegeknél az agyféltekék idegszövetei begyulladnak. Ez hiányos bénulással (parézissel), beszédzavarokkal, fejfájással és epilepsziás rohamokkal nyilvánulhat meg.
Többnyire visszaeső-remissziós lefolyású
A neuromyelitis optica spektrumzavar fent leírt tünetei többé-kevésbé súlyosak lehetnek, és általában epizódokban jelentkeznek. A második relapszus átlagosan nyolc-tizenkét hónappal az első után következik be; az időintervallum azonban évek is lehet.
Az NMOSD visszaesései lényegesen agresszívebbek, mint a sclerosis multiplexé. Az érintettek az első relapszusok után is maradandó súlyos fogyatékosságot (pl. vakság, bénulás) szenvedhetnek.
Ritka az NMOSD-betegeknél, hogy az első után már nincs relapszus. Az orvosok ezután monofázisos neuromyelitis optica spektrum betegségről beszélnek.
Az NMOSD kizárt, ha a betegség visszaesések nélkül tovább romlik. Az ilyen lefolyások ismertek a sclerosis multiplexben, de legjobb esetben is az NMOSD elszigetelt esetei.
Neuromyelitis optica: okok
A neuromyelitis optica spektrumú betegségek esetében ezek a G típusú immunglobulin antitestek, amelyek az akvaporin-4 (AQP-4) ellen irányulnak. Ez egy olyan fehérje, amely vízcsatornaként szolgál bizonyos sejtek membránjában – elsősorban a látóidegben és a gerincvelőben, de az agytörzsben és más régiókban is.
Ennek eredményeként a gyulladás az érintett sejtek körül továbbterjed: Az idegrostok védőhüvelyei (mielinhüvelyek) megsemmisülnek (demielinizáció), és közvetlenül károsodnak az idegfolyamatok (axonok).
Az AQP-4 elleni antitestek a legtöbb, de nem minden betegnél kimutathatók. Ha bizonyos kritériumok teljesülnek, az orvosok továbbra is diagnosztizálhatják az NMOSD-t (lásd alább).
Neuromyelitis optica: vizsgálatok és diagnózis
Ha idegkárosodásra utaló tünetei vannak, az idegrendszeri betegségekkel foglalkozó szakember a megfelelő személy, akihez forduljon. Először megkérdezi a pontos tüneteket és a korábbi kórtörténetet (anamnézist).
Leképezés
MRI (mágneses rezonancia képalkotás vagy mágneses rezonancia képalkotás) segítségével az orvos képeket készít az agyról (beleértve a látóideget is) és a gerincvelőről. A betegek általában kontrasztanyagot is kapnak. Ez lehetővé teszi az orvos számára, hogy jobban felismerje a kóros elváltozásokat (pl. a kontrasztanyag hatására fényesnek látszó foltokat, amelyek gyulladásra utalhatnak).
NMOSD-vel összefüggő gyulladás esetén a gerincvelő érintett területe hosszirányban kiterjedhet három vagy több csigolyatest-szegmensre (a csigolyatestek/csontok körülveszik a gerincvelőt, és ezért egyfajta vonalzóként szolgálnak a gerincvelő károsodásához ). Az orvosok ezután „hosszirányú kiterjedt transzverzális myelitisről” beszélnek (erről bővebben a Transzverzális myelitis című cikkben olvashat).
Vér- és cerebrospinális folyadékvizsgálatok
Az agy-gerincvelői folyadék vizsgálata (CSF-diagnosztika) az NMOSD-epizód során gyakran megnövekedett sejtszámot mutat. Az ilyen pleocitózisnak azonban sok más oka is lehet.
Az NMOSD-ben bizonyos fehérjemintázatok (ún. oligoklonális sávok) ritkán vagy csak átmenetileg mutathatók ki az agy-gerincvelői folyadékban – ellentétben például a sclerosis multiplexben, ahol ilyen fehérjemintázatok szinte mindig jelen vannak. Az oligoklonális sávok nem ritkák a központi idegrendszer egyéb krónikus gyulladásos betegségeiben sem.
Antitest tesztelés
Az Aquaporin-4 antitestek nagyon sok NMOSD-ben szenvedő emberben találhatók (körülbelül 80 százalékban). Vannak azonban olyan emberek is, akik nem rendelkeznek AQP-4 antitestekkel, de még mindig neuromyelitis optica spektrumzavarban szenvednek.
Ha az AQP-4 antitestek kezdeti tesztje negatív, és az orvosok továbbra is NMOSD-re gyanakszanak, általában megismétlik a tesztet. Az AQP-4 antitesteket ezután egy másik laboratóriumban és/vagy más vizsgálati eljárással és/vagy más időpontban keresik.
Az NMOSD tisztázása részeként az orvosok mindig antinukleáris antitesteket (ANA) határoznak meg a vérben. Ezek az autoantitestek különféle autoimmun betegségekben fordulnak elő, például a kötőszöveti betegségekben (kollagenózisok). Egyrészt az NMOSD lehetséges alternatív diagnózisa (differenciáldiagnózisa). Másrészt a kollagenózisok és a neuromyelitis optica spektrumzavar között is lehetnek átfedések az AQP-4 antitestekkel – a laboratóriumi kémia és a tünetek tekintetében.
Egyedi esetekben további vizsgálatokra lehet szükség, különösen a differenciáldiagnózis kizárása érdekében. Ilyenek lehetnek például további vérvizsgálatok vagy képalkotó eljárások (például röntgen).
Az NMOSD diagnosztikai kritériumai
NMOSD AQP-4 antitestekkel
Az orvosok neuromyelitis optica spektrum betegségről beszélnek AQP-4 antitestekkel, ha az alábbi kritériumok mindegyike teljesül:
1. a hat tipikus betegségmegnyilvánulás („alaptünet”) közül legalább egy jelen van. Ezek:
- látóideggyulladás (a látóideg gyulladása)
- a gerincvelő akut gyulladása (akut myelitis)
- akut area postrema szindróma (csuklás vagy hányinger és hányás más magyarázat nélkül)
- akut agytörzsi szindróma
- tüneti narkolepszia vagy akut diencephaliás szindróma NMOSD-tipikus lézióval a diencephalonban, amely MRI-vel kimutatható
- tüneti agyi szindróma MRI-n kimutatható NMOSD-típusú agyi elváltozással
2. AQP-4 antitestek találhatók a vérszérumban.
NMOSD AQP-4 antitestek nélkül vagy ismeretlen antitest státuszú
AQP-4 antitestek hiányában, vagy ha az antitest állapota ismeretlen, az orvosok továbbra is diagnosztizálhatják az NMOSD-t – feltéve, hogy a következő kritériumok teljesülnek:
1. nem találhatók AQP-4 antitestek a vérben, vagy az antitest státusza ismeretlen.
2. egyéb betegségek nem lehetséges okok (a differenciáldiagnózis kizárva)
3. a hat alaptünet közül legalább kettő egy vagy több relapszus következtében jelentkezik, aminek során a következő feltételnek mindháromnak teljesülnie kell:
- Az alaptünetek legalább egyike a látóideg-gyulladás vagy a gerincvelő-gyulladás legalább három csigolyatest-szegmensben (extenzív myelitis) vagy egy area postrema szindróma.
- Bizonyos további MRI-kritériumoknak teljesülniük kell (pl. a postrema terület károsodásának bizonyítéka, ha a betegnek megmagyarázhatatlan csuklási vagy hányingere és hányása van).
Neuromyelitis optica: kezelés
A neuromyelitis optica spektrum zavaraiban létezik relapszusterápia és hosszú távú terápia is. Ezenkívül az orvosok szükség szerint kezelik az NMOSD-tüneteket, például a fájdalmat és a hólyag- vagy bélműködési zavarokat.
Relapszus terápia
Az NMOSD relapszusterápiája a sclerosis multiplex kezelésén alapul: az NMOSD-betegek glükokortikoidokat („kortizon”) és/vagy aferézist (vérmosást) kapnak a betegség kiújulásának kezdete után a lehető leghamarabb.
Az aferezis (plazmaszeparáció) során az antitesteket több ciklusban távolítják el a páciens véréből. Erre két módszer áll rendelkezésre (plazmaferezis és immunadszorpció), amelyek hatékonyságukat tekintve összehasonlíthatóak.
Az NMOSD-s betegek vérmosása független attól, hogy vannak-e autoantitestek a vérükben vagy sem. Hasznos lehet, mint:
- második vonalbeli terápia a kortizon terápia után, ha a neurológiai tünetek nem javultak kellőképpen, vagy éppen súlyosbodtak. Néha az orvosok aferézist is elkezdenek, miközben a kortizonterápia még folyamatban van.
- Első vonalbeli terápia, ha a betegek korábbi relapszusaiban jól reagáltak az aferézisre, vagy ha az NMOSD gerincvelő-gyulladás (myelitis) formájában jelentkezik.
Hosszú távú terápia
A pontos immunterápia az adott betegtől függ. A döntő tényező néha az, hogy megtalálhatók-e AQP4 antitestek a páciens vérében. Az orvosok más tényezőket is figyelembe vesznek, például a betegség aktivitását és a beteg életkorát.
Elvileg többek között a következő hatóanyagok jöhetnek szóba az NMOSD hosszú távú kezelésére:
Ekulizumab: Ez egy mesterségesen előállított antitest, amely gátolja a komplementrendszert – azt a védekezési mechanizmust, amely végül károsítja az idegrendszert az NMOSD-ben. Az ekulizumabot infúzió formájában adják be. A mellékhatások gyakran fejfájás és felső légúti fertőzések. A legfontosabb kockázat a súlyos fertőzések előfordulása.
Tocilizumab: Mesterségesen előállított antitest, amely blokkolja az interleukin-6 hírvivő anyag dokkolási helyeit. Ez közvetíti a gyulladásos reakciókat az NMOSD-ben, és biztosítja, hogy a B-limfociták plazmasejtekké érjenek, amelyek aztán (auto)antitesteket szabadítanak fel. A hatóanyagot általában infúzió formájában, esetenként bőr alá adott injekció formájában is beadják. Lehetséges mellékhatások közé tartozik a megnövekedett fertőzések és az emelkedett vérzsírszint.
Inebilizumab: Egy másik mesterségesen előállított antitest. A rituximabhoz hasonlóan a B-limfocitákhoz kötődik, de egy másik felszíni fehérjéhez (CD19). A hatás ugyanaz marad: más immunsejtek elpusztítják a kérdéses B-sejtet. Az orvosok az inebilizumabot infúzióban adják be. A leggyakoribb mellékhatások közé tartoznak a fertőzések (például húgyúti fertőzések), az ízületi és hátfájás, valamint az infúzióval kapcsolatos reakciók (fejfájás, hányinger, álmosság, légszomj, láz, bőrkiütés stb.).
Azatioprin: Ez a hatóanyag immunszuppresszáns, azaz elnyomhatja az immunreakciókat. Hatásmódjáról, használatáról és lehetséges mellékhatásairól itt olvashat bővebben.
Az említett hatóanyagok közül az Európai Unióban eddig csak az eculizumabot, a satralizumabot és az inebilizumabot, Svájcban pedig az eculizumabot és a satralizumabot engedélyezték NMOSD kezelésére. Az orvosok a nem jóváhagyott hatóanyagokat „off-label”-en használják NMOSD-betegeknél.
Akár több hónapig is eltarthat, amíg az immunterápia teljes hatását kifejti (az alkalmazott hatóanyagoktól függően). Emiatt a kezdeti szakaszban kortizon tablettát is kapnak a betegek a fellángolások megelőzésére. Három-hat hónapig szedik a tablettákat, csökkenő adagokban.
Egy másik kezelési lehetőség, különösen bizonyos esetekben, a nagy dózisú antitestek, úgynevezett intravénás immunglobulinok (IVIG) infúziója. Az orvosok akkor adják be ezeket, ha például egy súlyos fertőzés akadályozza az immunszuppresszív kezelést. Az érintettek, beleértve a gyermekeket is, általában havonta egyszer kapják meg az IVIG-t. Az immunglobulinok ezután pozitívan befolyásolják az immunreakciókat.
