Mi az a triage?
A triage kifejezés a franciából származik, és „rostálást” vagy „válogatást” jelent. Pontosan erről szól a triázs az orvostudományban: a szakemberek (pl. mentősök, orvosok) „osztályozzák” a sérült vagy beteg embereket, és ellenőrzik, kinek van szüksége azonnali segítségre és kinek nem.
Azt is felmérik, hogy kinek van a legnagyobb valószínűséggel haszna a kezelésből, és kinek a túlélése. Az osztályozás különösen fontos és szükséges, ha az orvosi ellátás lehetőségei korlátozottak. A cél az, hogy az erőforrások szűkössége ellenére minél több életet megmentsenek.
A triage elvét Dominique-Jean Larrey sebész vezette be a 18. század csataterén. Ma az orvosok és a mentősök elsősorban a sürgősségi orvoslásban és katasztrófa esetén alkalmazzák. A koronavírus-járvány esetleges intenzív terápiás összeomlására tekintettel azonban a kórházakban is szükségessé válhat a triage elve.
Triázs a koronajárványban
A fertőzések számának növekedésével a súlyos Covid-19 incidenciája is növekszik. Ennek eredményeként időnként különösen az intenzív ágyak szűkülnek. Ha több betegnek lenne szüksége ilyen ágyra, mint amennyi rendelkezésre állna, az orvosoknak „triage”-t kellene végezniük – azaz meg kell választaniuk, kit kezelhetnek és kit nem az intenzív osztályon.
Az orvosok csak akkor alkalmaznak osztályozást, ha minden lehetőséget kimerítettek. Ennek érdekében a Német Intenzív Terápiás és Sürgősségi Orvostudományi Interdiszciplináris Szövetség (DIVI) kifejezetten a Covid-19 világjárványra vonatkozó ajánlást állított össze. A cél a forráshiány miatti halálesetek megelőzése.
Hogyan működik a triage a kórházakban?
A klinikai osztályozás elsősorban egy dologgal foglalkozik: a súlyosan beteg betegek gyógyulási esélyeivel. Ideális esetben átfogó információ áll rendelkezésre az egyes betegekről a lehető legjobb értékelés érdekében. Ebbe beletartozik
- Általános állapot, törékenység (pl. a Clinical Frailty Skála használatával)
- egyéb meglévő betegségek (társbetegségek), amelyek korlátozzák a siker kilátásait
- Jelenlegi laboratóriumi értékek
- A szervi funkciók állapota (pl. légzési aktivitás, máj- és vesefunkció, szív- és érrendszeri teljesítmény, központi idegrendszer működése)
- A betegség korábbi lefolyása
- A korábbi terápiára adott válasz
A jelenlegi tapasztalatokat és megállapításokat is beépítik az értékelésbe, például bizonyos helyzetekben a betegség lefolyásáról. Ez azt is jelenti, hogy a felelős szakemberek folyamatosan új osztályozási döntéseket hoznak. Szükség esetén módosítják a már meghozott döntéseket, például ha új kezelési lehetőségek merülnek fel.
Az egyenlő bánásmód elve az osztályozásban
Az önbűnösség vagy az oltottság sem játszhat szerepet. A jelenlegi helyzetben ez azt jelenti, hogy a beoltott betegek nem részesülnek előnyben a beoltatlanokkal szemben. Ezenkívül a kezelőcsapat mindig minden súlyosan beteg beteget felmér. A koronavírus-járvány idején tehát nem csak a Covid-19-betegek esetében zajlik az osztályozás.
Mit mond a Szövetségi Alkotmánybíróság?
28. december 2021-án a Szövetségi Alkotmánybíróság kimondta, hogy a jogalkotónak konkrét óvintézkedéseket kell tennie a fogyatékkal élők védelme érdekében a világjárványhoz kapcsolódó osztályozás esetén. Több fogyatékkal élő és már meglévő állapotú személy is pert indított.
Aggodalmuk az volt, hogy az orvosok idő előtt kizárhatják a fogyatékkal élőket és az alapbetegségben szenvedőket az intenzív orvosi kezelésből, mert sztereotip módon azt feltételezik, hogy a gyógyulásuk sikeressége kisebb. A bíróság szerint a jelenlegi DIVI ajánlások nem küszöbölnék ki ezt a kockázatot. Ezenkívül ezek jogilag nem kötelező erejűek.
A szükséges jogszabályi szabályozás azt hivatott biztosítani, hogy az orvosok kizárólag a jelenlegi és a rövid távú túlélési valószínűség alapján döntsenek – függetlenül a várható hosszú távú élettartamtól. A fogyatékkal élők egyesületei, orvosok és politikusok üdvözölték a döntést. A DIVI bejelentette, hogy pontosítani fogja a jelenlegi ajánlásokat.
A beteg kívánságai is szerepet játszanak az osztályozásban. Ha a beteg nem kíván intenzív orvosi kezelést, nem részesül intenzív orvosi ellátásban. Ez akkor is érvényes, ha a betegnek nagyobb esélye lenne a túlélésre, mint másoknak.
Ha a beteg már nem tudja kifejezni ezzel kapcsolatos kívánságát, akkor az orvosok a hozzátartozók élő akaratára vagy nyilatkozataira támaszkodnak.
Az intenzív kezelés abbahagyása
Az osztályozás nem csak a kórházba akutan érkező betegek körében történik. Ide tartoznak azok is, akik már intenzív kezelésben részesülnek. Az orvosok ezt követően dönthetnek úgy, hogy leállítják az intenzív kezelést (például lélegeztetést) egy személynél.
Egy ilyen döntés etikai szempontból különösen nehéz; jelenleg nincsenek jogi követelmények. A döntés a kezelőorvosok kezében van. Különösen figyelembe veszik a páciens korábbi lefolyását és jelenlegi állapotát.
Olyan kérdésekkel foglalkoznak, mint: A máj és a vesék továbbra is megfelelően működnek, vagy működésük hibás? Mennyire stabil a légzés és a keringés? Mennyire valószínű, hogy a jelenlegi terápia továbbra is sikeres lesz?
Ki hozza meg az osztályozási döntést a kórházban?
A triage mindig a több szem elvén alapul. A DIVI ajánlása szerint különböző szakterületek szakértőit vonják be:
- Lehetőség szerint az ápolószemélyzet tapasztalt képviselője
- Egyéb szakképzett képviselők (pl. klinikai etikusok)
Ez az eljárás ezért több szempontot is figyelembe vesz. Ez biztosítja, hogy a döntés igazságos és megalapozott legyen. Leveszi a nyomást az egyéni döntéshozókról is, akik számára ez a folyamat óriási érzelmi és erkölcsi kihívást jelent.
Intézkedések az osztályozás elkerülésére a kórházakban
A kórházak előzetesen különféle intézkedéseket tesznek az intenzív osztályokra nehezedő nyomás enyhítésére, és így elkerülik az osztályozási helyzeteket.
A nem sürgős kezelések elhalasztása osztályozásban
A kórházak elhalasztják a nem feltétlenül szükséges kezeléseket. Ez is a triage egyik formája. Feltétel, hogy a késés ne rontsa a prognózist, ne okozzon visszafordíthatatlan egészségkárosodást és ne segítse elő a korai halálozást.
Tragikus esetekben azonban a késedelem súlyos következményekkel járhat. Például a rákos sejtek időközben áttétet képezhetnek, ha a rákműtét késik, vagy egy kidudorodó ér (aneurizma) váratlanul kirepedhet.
Betegek átadása küszöbön álló osztályozás miatt
Az ilyen transzferek nemcsak a Covid-19-es betegeket érintik, hanem az összes többi intenzív osztályos beteget is.
A felelős egészségügyi személyzet mindig megpróbálja a lehető legjobban áthidalni a nehéz helyzeteket. Szükség esetén az orvosok és a nővérek intenzív osztályokon kívül is ellátják a súlyosan beteg betegeket, amíg és ameddig csak lehet.
Kezdeti értékelés: Mit jelent a triázs a sürgősségi osztályon?
A kórházi sürgősségi osztályokon egy bizonyos mértékű „triage” a norma. Itt általában sok a tennivaló, így a helyzet gyorsan zavarossá válhat. Ilyenkor fontos a segítséget kérők és egészségügyi problémáik gyors és megbízható osztályozása. Ezt a kezdeti értékelést általában tapasztalt ápolószemélyzet végzi.
A háziorvossal ellentétben a sürgősségi ambulancián nem követik a beérkezési sorrendet. Ehelyett az ottani szakemberek döntik el, hogy kit kell azonnal kezelni, és ki várhat. Súlyos vészhelyzet esetén az illetékes irányítóközpont értesíti a sürgősségi osztályt a beteg érkezése előtt.
Fontos: Az osztályozás a sürgősségi osztályon nem elsősorban a szűkös erőforrásokról szól. Ezek általában elegendően rendelkezésre állnak. Inkább arról van szó, hogy ki kapja meg először ezeket a forrásokat.
- Piros kategória: Azonnali kezelés! Minden folyamatban lévő alárendelt tevékenység megszakad. Példák: életveszélyes vérveszteség, légzésleállás
- Narancs kategória: Nagyon sürgős kezelés! 10 percen belül el kell kezdődnie.
- Sárga kategória: Sürgős kezelés – a beteg érkezésétől számított 30 percen belül.
- Zöld kategória: Normál. A kezelésig eltelt idő ideális esetben kevesebb, mint 90 perc.
- Kék kategória: Nem sürgős. Ilyenkor könnyen máshol is megtörténhet a kezelés, pl. a háziorvosnál.
Az MTS mellett más osztályozási eljárások is léteznek, például a vészhelyzeti súlyossági index.
Triage katasztrófa esetén
Az osztályozást katasztrófák és súlyos balesetek esetén is alkalmazzák, például sok áldozattal járó vasúti baleset után. Itt a katasztrófavédelem és a mentők aszerint osztályozzák az áldozatokat, hogy milyen súlyosan sérültek meg. Ellenőrzik a sérült létfontosságú jeleit, például tudatát, légzését és pulzusát.
A helyszínen tartózkodó legtapasztaltabb mentő, általában egy speciálisan képzett sürgősségi orvos, gyorsan négy vizuális kategóriába (SC) osztja a sérülteket. Minden betegnél feljegyzi a megfelelő kategóriát színkódolt címkékkel:
- SK1 – életveszélyes sérülés – piros
- SK2 – súlyosan sérült – sárga
- SC3 – enyhén sérült – zöld
- SC4 – nincs esély a túlélésre – kék (ha az erőforrások nagyon korlátozottak, egyébként SC1)
Az életveszélyes, túlélési esélyekkel járó sérülések mindig elsőbbséget élveznek. A mentők először szállítják őket további kezelésre. Utánuk következnek a súlyos, majd a könnyebb sérültek.
A sürgősségi szolgálatoknak a helyzettől függően is döntéseket kell hozniuk. Például nagyobb valószínűséggel kezelnek olyan embereket, akiknek súlyos fájdalmaik vannak, és kevés a túlélési esélyük, mint azokat, akiknek kisebb sérülései vannak.
Mi történik azokkal a betegekkel, akik nem részesülnek kezelésben?
A triage azt is jelenti, hogy a sürgősségi szolgálatok, az orvosok és a nővérek nem mindig képesek minden beteget teljes körűen ellátni. Ennek ellenére mindent megtesznek annak érdekében, hogy továbbra is a lehető legjobban gondoskodjanak az érintett személyről.
Az ellátás ezután a tünetek lehető legjobb enyhítésére irányul, és szakszerűen kíséri az esetleges halálozási folyamatot.
Erre a célra különféle intézkedések állnak rendelkezésre:
- Az oxigén beadása és a non-invazív lélegeztetés enyhíti a légzési nehézségeket
- Gyógyszeres kezelés: az opioidok enyhítik a légzési nehézséget, a benzodiazepinek segítik a szorongást és a pánikot, az antikolinerg szerek zörgő légzés esetén hatásosak, az antipszichotikumok delírium (téveszmék) esetén alkalmazhatók.
- Lelkipásztori támogatás
