Sclerosis multiplex: tünetek, diagnózis, terápia

Rövid áttekintés

• Tünetek: Pl. látászavarok, érzékszervi zavarok (pl. bizsergés), fájdalmas bénulás, járászavarok, tartós fáradtság és gyors kimerültség, hólyagürülési és nemi funkciók zavarai, koncentrációs zavarok.
• Diagnózis: Anamnézis, fizikális és neurológiai vizsgálat, mágneses rezonancia képalkotás (MRI), cerebrospinális folyadék (CSF) diagnosztika, vér- és vizeletvizsgálat, szükség esetén kiváltott potenciálok.
• Kezelés: Gyógyszerek (relapszus terápiához és progressziós terápiához), tüneti terápiás intézkedések és rehabilitáció (fizioterápia, munkaterápia, pszichoterápia stb.).
• Lefolyás és prognózis: Nem gyógyítható, de helyes és következetes kezeléssel (kevesebb relapszus, lassabb a betegség progressziója, jobb életminőség) pozitívan befolyásolható a lefolyása.

Mi a sclerosis multiplex?

Különféle panaszok léphetnek fel, például látási és érzékszervi zavarok, fájdalom vagy bénulás. Egyelőre a sclerosis multiplex nem gyógyítható. A betegség lefolyása azonban gyógyszeres kezeléssel kedvezően befolyásolható.

Sclerosis multiplex – tanfolyamok

Három MS-tanfolyam létezik:

• Relapszus-remittáló MS (RRMS): Ez az SM leggyakoribb formája. Az SM tünetei relapszusokban jelentkeznek; a visszaesések között teljesen vagy részben visszafejlődnek.
• Primer progresszív SM (PPMS): A betegség kezdettől fogva folyamatosan halad – a tünetek folyamatosan fokozódnak. Előfordulnak azonban elszigetelt visszaesések is.

Erről bővebben a Sclerosis multiplex – tanfolyam című cikkben olvashat.

Klinikailag izolált szindróma (CIS)

A klinikailag izolált szindróma (CIS) kifejezés az orvosok által a sclerosis multiplex feltételezett első klinikai megnyilvánulásának leírására szolgál – vagyis az SM-nek megfelelő neurológiai diszfunkció első epizódjának leírására. Mivel azonban nem teljesül minden diagnosztikai kritérium, a sclerosis multiplex (még) nem diagnosztizálható.

Frekvencia

Világszerte több mint kétmillió ember szenved sclerosis multiplexben. A betegség megoszlása ​​régiónként nagyon eltérő. Az SM leggyakrabban Európában és Észak-Amerikában fordul elő.

Mik a sclerosis multiplex tünetei?

A szklerózis multiplexet „1,000 arcú betegségnek” is nevezik, mivel a tünetek személyenként változnak, attól függően, hogy melyik idegszerkezetet érinti a károsodás.

Néha azonban a betegség először jelentkezik további vagy eltérő tünetekkel. A sclerosis multiplex első jelei gyakran fennmaradnak a későbbiekben is. Ezenkívül gyakran vannak más tünetek is.

Az SM legfontosabb tüneteinek áttekintése

• Látászavarok, mint például homályos látás, látásvesztés, látóideg-gyulladás miatti fájdalom a szemmozgások során (látóideggyulladás), kettős látás a szemizmok koordinációjának zavara miatt.
• Görcsszerű, fájdalmas bénulás (spaszticitás), különösen a lábakban
• A mozgások koordinációjának zavara (ataxia), bizonytalanság járáskor vagy nyúláskor
• Fáradtság (jelentős tartós gyengeség és gyors kimerültség)
• Hólyag- és/vagy bélürülési zavarok (pl. vizelet-inkontinencia, vizeletretenció, székrekedés)
• Beszédzavarok, „elmosódott” beszéd
• Nyelési zavarok
• Akaratlan, ritmikus szemremegés (nystagmus)
• Kognitív zavarok, mint például csökkent figyelem, koncentrációs problémák, károsodott rövid távú memória
• Szexuális diszfunkciók, például magömlési problémák és impotencia férfiaknál, orgazmus-problémák nőknél, csökkent szexuális vágy (a libidó elvesztése) minden nemnél
• Fájdalom, pl. fejfájás, idegfájdalom (pl. trigeminus neuralgia formájában), hátfájás
• Szédülés

Sok esetben az erős hőség (például nagyon meleg időjárás, láz vagy forró fürdő) átmenetileg rontja az SM tüneteit. Az orvosok ezt Uhthoff-jelenségnek nevezik.

Hogyan lehet felismerni az SM fellángolását?

• Legalább 24 óráig tartanak.
• Ezek legalább 30 nappal az utolsó epizód kezdete után következtek be.
• A tüneteket nem a testhőmérséklet változása (Uhthoff-jelenség), fertőzés vagy más fizikai vagy szervi ok okozta.

Hogyan diagnosztizálható a sclerosis multiplex?

Ezért az SM a kizárás diagnózisa: Az orvos csak akkor állíthatja fel a „szklerózis multiplex” diagnózist, ha nem talál jobb magyarázatot a fellépő tünetekre, valamint a klinikai vizsgálati eredményekre.

Ennek tisztázása érdekében különböző vizsgálati lépésekre van szükség:

• A kórtörténet felvétele
• Neurológiai vizsgálat
• Mágneses rezonancia képalkotás (MRI)
• A cerebrospinális folyadék vizsgálata (CSF diagnosztika)
• Vér- és vizeletvizsgálatok

A kórelőzmény mellett a mágneses rezonancia képalkotás és a cerebrospinális folyadék (CSF) diagnosztika különösen fontos az esetleges sclerosis multiplex tisztázása szempontjából. Eredményeik lehetővé teszik az SM diagnózisát az úgynevezett McDonald-kritériumok alapján. Ezeket bevezetésük óta többször felülvizsgálták, és többek között a visszaesések számát (relapszus esetén) és a központi idegrendszer gyulladásos gócát érintik.

A szklerózis multiplex gyanúja esetén az első kapcsolatfelvételi pont a háziorvos. Szükség esetén szakemberhez, általában neurológushoz irányítja az érintettet.

Kórtörténet

A sclerosis multiplex diagnózisának első lépése az orvos és az érintett személy közötti részletes megbeszélés az anamnézis gyűjtése érdekében. Az orvos megkérdezi pl

• pontosan mik a tünetek,
• amikor az egyes tüneteket először észlelték.
• hogy az érintett vagy közeli hozzátartozói szenvednek-e autoimmun betegségben, ill
• vannak-e sclerosis multiplexes esetek a családban.

Fontos, hogy a betegek tájékoztassák az orvost minden tünetről, amelyre emlékeznek, még akkor is, ha azt ártalmatlannak gondolják, vagy ha egy tünet már régen eltűnt. Néha a hónapokkal vagy akár évekkel ezelőtt fellépő tünetek utólag a sclerosis multiplex első jeleiként azonosíthatók.

Ha szükséges, ne habozzon beszélni a szexuális működési zavarokról vagy a hólyag- vagy bélürülési problémákról. Ez az információ fontos az orvos számára! Minél teljesebb és pontosabb a leírása, annál gyorsabban tudja felmérni, hogy valóban a sclerosis multiplex okozza-e a tüneteket.

Neurológiai vizsgálat

• A szemek és a koponyaidegek működése
• Érintkezés, fájdalom és hőmérséklet
• Izomerő és izomfeszültség
• Koordináció és mozgás
• A húgyhólyag, a végbél és a nemi szervek idegvezetésének kölcsönhatása
• Reflexek (például a hasi bőrreflexek hiánya az SM gyakori jele)

Egy másik rendszer a neurológiai hiányok felmérésére sclerosis multiplexben a Sclerosis Multiplex Functional Composite Scale (MSFC). Itt például az orvosok tesztelik a kar működését egy időmérő teszttel („Nine-Hole Peg Test”) és a rövid távolság megtételének képességét („Timed 25-Foot Walk”).

Mágneses rezonancia képalkotás (MRI)

A visszaeső-remittáló SM diagnosztikai kritériumai megkövetelik, hogy ezek a gyulladásos gócok térben és időben szétszórtan (disszemináltak) forduljanak elő. Ez azt jelenti, hogy a központi idegrendszerben több helyen is gyulladásos gócoknak kell lenniük, és új ilyen gócoknak kell kialakulniuk a betegség során.

CSF diagnosztika

A sclerosis multiplex diagnózisának másik fontos lépése a cerebrospinális folyadék (CSF) vizsgálata. Ehhez az orvos óvatosan megszúrja a gerincvelő-csatornát egy finom üreges tűvel helyi érzéstelenítésben (lumbálpunkció), hogy egy kis mintát vegyen az idegfolyadékból. A laboratóriumban részletesebben elemzik (CSF diagnosztika).

A CSF-diagnosztika arra is alkalmas, hogy tisztázza, hogy az idegrendszeri gyulladást esetleg baktériumok (például a Lyme-kór kórokozói) és nem a sclerosis multiplex okozták-e.

Neurofiziológiai vizsgálat

Ennek érdekében az orvosok megmérik az elektromos feszültségkülönbségeket, amelyek bizonyos idegpályák stimulálásakor jelentkeznek. A felvétel elektródák segítségével történik, többnyire EEG-vel (elektroencephalográfia). Az SM diagnosztikával összefüggésben a következő kiváltott potenciálok hasznosak.

Szomato-szenzoros kiváltott potenciálok (SSEP): Ennél az eljárásnál az orvos elektromos áram segítségével stimulálja a bőr érzékeny idegeit, például az idegeket a tapintási érzés érdekében.

Acoustic Evoked Potentials (AEP): Az AEP magában foglalja a hangok lejátszását az érintett személynek fejhallgatón keresztül. Az orvosok ezután elektródák segítségével mérik, milyen gyorsan jutnak el ezek az akusztikus ingerek az agyba.

Vér- és vizeletvizsgálatok

A vérelemzés érdekes paraméterei a következők:

• CBC
• Elektrolitok, például kálium és nátrium
• Gyulladás marker C-reaktív protein (CRP)
• Vércukor
• Májértékek, veseértékek, pajzsmirigyértékek
• Autoantitestek: a szervezet saját szövetei ellen irányuló antitestek, mint például a rheumatoid faktor, az antinukleáris antitestek (ANA), az anti-foszfolipid antitestek vagy a lupus antikoagulánsok

Néha hetekbe, hónapokba vagy akár évekbe is telhet, amíg a sclerosis multiplex diagnózisát egyértelműen megállapítják. Az „1,000 névvel rendelkező betegség” keresése egy rejtvényhez hasonlít: minél több darab (lelet) illeszkedik egymáshoz, annál biztosabb, hogy valóban az SM.

Mi okozza a sclerosis multiplexet?

SM esetén a támadás a központi idegrendszer ellen irányul. A védekező sejtek – különösen a T-limfociták, de a B-limfociták is – gyulladást okoznak az ott lévő idegsejtek területén. A gyulladásos károsodás elsősorban az idegrostokat tartalmazó fehérállományt érinti. Azonban a szürkeállomány is károsodik, különösen a betegség előrehaladtával. Itt helyezkednek el az idegsejtek testei.

A szakértők azt feltételezik, hogy SM-ben többek között a mielinhüvely felszínén lévő bizonyos fehérjéket támadják meg az autoantitestek. Az így kiváltott gyulladásos folyamatok fokozatosan tönkreteszik a mielinhüvelyt, amit az orvosok demyelinizációnak neveznek. Maga az idegnyúlvány (axon) is sérült, néha közvetlenül, miközben a mielinhüvely még sértetlen.

Mi váltja ki az autoimmun reakciót SM-ben?

De miért van annyira összezavarodva az immunrendszer SM-ben, hogy megtámadja saját idegszövetét? A szakértők nem tudják pontosan. Feltehetően több olyan tényező is összeér az érintetteknél, amelyek együttesen váltják ki a betegséget (multifaktoriális betegség kialakulása).

Genetikai tényezők

Számos megfigyelés utal a sclerosis multiplex kialakulásának genetikai összetevőjére.

Egyrészt a sclerosis multiplex egyes családokban csoportosan fordul elő: az SM-ben szenvedők első fokú rokonainál nagyobb a kockázata a krónikus idegbetegség kialakulásának.

A sclerosis multiplex tehát bizonyos mértékig örökletes – bár nem maga a betegség öröklődik, hanem az SM kialakulására való hajlam. A szakértők gyanítják, hogy a betegség csak más tényezőkkel (különösen környezeti tényezőkkel, például fertőzésekkel) együtt lép fel néhány embernél.

Fertőzések

Még nem ismert, hogy az EBV-fertőzés (vagy más kórokozók) pontosan hogyan járul hozzá az SM kialakulásához. Lehetséges, hogy általában az immunrendszer fertőzésekre adott válasza kiválthatja az SM kialakulását azoknál az embereknél, akik hajlamosak rá.

Életmód és környezet

A sclerosis multiplex kialakulásában környezeti és életmódbeli tényezők is szerepet játszhatnak. Az egészségtelen életmód azonban önmagában nem elegendő a sclerosis multiplex kiváltásához.

Egyéb tényezők

A nem is szerepet játszik az SM kialakulásában. A nők gyakrabban szenvednek sclerosis multiplexben, mint a férfiak. A szakértők egyelőre nem tudják, miért van ez így.

Tanulmányok szerint a zsírban gazdag „nyugati” étrend és a kapcsolódó elhízás növeli az SM kockázatát. A tudósok a konyhasó fokozott bevitelét és a bélflórát is tárgyalják, mint az SM kialakulását befolyásoló egyéb lehetséges tényezőket.

Sclerosis multiplexben élni

Krónikus és súlyos betegségként a sclerosis multiplex számos kihívást jelent az érintettek és családjaik számára. A betegség az élet minden területét érinti – a párkapcsolattól, a szexualitástól és a családtervezéstől a társadalmi életen és a hobbikon át az oktatásig és a karrierig.

Arról, hogy a sclerosis multiplex hogyan befolyásolja az érintettek mindennapjait, és hogyan lehet megbirkózni vele, az Élet a sclerosis multiplexben című cikkben olvashat bővebben.

Sclerosis multiplex: terápia

A sclerosis multiplex terápia több pilléren alapul:

• Relapszusterápia: Az SM-relapszusok akut kezelése, lehetőleg glükokortikoidokkal („kortizon”). Alternatív megoldásként néha hasznos lehet a plazmaferézisnek vagy immunadszorpciónak nevezett vérmosás.
• Tüneti terápia: Ez magában foglalja a különféle SM-tünetek enyhítését célzó intézkedéseket, például fizioterápiát vagy görcsoldó gyógyszereket fájdalmas izomgörcsök esetén.
• Rehabilitáció: A sclerosis multiplex rehabilitációjának célja, hogy az érintettek visszatérhessenek családi, szakmai és társadalmi életükbe.

Relapszus terápia

Az SM-relapszus kezelését a tünetek megjelenése után a lehető leghamarabb célszerű elvégezni. A választott terápia a „kortizon” (glukokortikoid, kortikoszteroid) adása. Alternatív megoldásként bizonyos esetekben plazmaferézist is végeznek.

Kortizon terápia

Lehetőleg a kortizont reggel adagban kell beadni, mert egyeseknél alvászavarokat okoz. Ha az érintett személy intravénás kortizon beadása nem lehetséges, az orvos áttérhet kortizon tablettára.

Mellékhatások:

A szklerózis multiplex kortizon-sokkterápia lehetséges mellékhatásai a fent említett alvászavarok mellett az enyhe hangulatváltozások, gyomorpanaszok, arckipirulás és súlygyarapodás.

Plazmaferezis vagy immunadszorpció

Az úgynevezett plazmaferézis (PE) vagy immunadszorpció (IA) akkor jöhet szóba, ha:

• a kortizon sokkterápia befejezése után a rokkantságot okozó neurológiai diszfunkciók továbbra is fennállnak ill

A plazmaferezis vagy az IA a vérmosás egy fajtája. Egy speciális eszközzel a vért katéteren keresztül ürítik ki a szervezetből, szűrik, majd visszajuttatják a szervezetbe. A szűrés célja az immunglobulinok eltávolítása a vérből, amelyek felelősek a gyulladásos folyamatért az SM fellángolása során.

Nem világos, hogy az egyik eljárás jobb-e a másiknál, vagy mindkettő egyformán hatékony sclerosis multiplexben.

A plazmaferézist vagy az immunadszorpciót általában fekvőbeteg-eljárásként végzik speciális SM-központokban, ideális esetben az SM-relapszus kezdete utáni első hat-nyolc hétben. Bizonyos körülmények között a PE/IA hasznos lehet egy korábbi szakaszban is, például ha az ultranagy dózisú kortizon infúzió nem lehetséges az érintett személy számára.

• Vérnyomás szabályozási zavarok
• Vese károsodás
• Tetánia tünetek (a motoros működés és érzékenység zavarai, amelyeket a túlzottan izgatott izmok okoznak, például izomgörcsök, bizsergés és egyéb téves érzések formájában), amelyeket a vérsók (elektrolitok) egyensúlyának zavara okoz [PE-ben].
• Alvadási zavarok [különösen PE-ben].
• Mellékhatások és szövődmények a vérhígításhoz (antikoagulációhoz) szükséges bármely gyógyszer, például fokozott vérzési hajlam.
• Mechanikai irritáció vagy szövődmények, például vérzés vagy vérrögképződés a nagy katéterek használata miatt
• Fertőzések a katéterhez való hozzáférés területén (akár vérmérgezésig)
• Nagyon ritka: Tüdőödéma/transzfúzióval összefüggő aktív tüdőelégtelenség [PE-vel].

Tanfolyammódosító terápia

Az immunterápia ugyan nem képes gyógyítani a sclerosis multiplexet, de kedvezően befolyásolhatja annak lefolyását. A legnagyobb hatás a visszaeső SM-ben, azaz a relapszusos-remittáló SM-ben és az aktív, másodlagosan progresszív SM-ben tapasztalható.

Nem aktív SPMS-ben, valamint primer progresszív SM-ben az immunterápia hatékonysága alacsonyabb. Bizonyos immunterápiás szerek alkalmazása azonban néha még mindig hasznos.

Az immunterápiás szerek típusai

Jelenleg a következő immunterápiás szerek állnak rendelkezésre a sclerosis multiplex kezelésére:

• Béta-interferonok (beleértve a PEG-interferont is)
• glatiramer-acetát
• Dimetil-fumarát
• Teriflunomid
• S1P receptor modulátorok: Fingolimod, Siponimod, Ozanimod, Ponesimod
• Kladribin
• natalizumab
• okrelizumab
• Rituximab (sclerosis multiplexre nem engedélyezett)
• alemtuzumab
• Egyéb immunterápiás szerek

Béta-interferonok

A béta-interferonok (interferon-béta is) a citokinek csoportjába tartoznak. Ezek a szervezetben természetesen előforduló szignálfehérjék, amelyek többek között az immunreakciókat modulálják. Az, hogy a gyógyszerként alkalmazott béta-interferonok pontosan hogyan hatnak sclerosis multiplexben, még nem tisztázott.

Mellékhatások: A leggyakoribbak az influenzaszerű tünetek, különösen a terápia kezdetén (például fejfájás, izomfájdalmak, hidegrázás, láz). A terápia kúszása (a dózis lassú emelése) vagy az esti injekció beadása részben segít megelőzni ezeket a panaszokat. Ezenkívül az injekció beadása előtt fél órával gyulladáscsökkentő paracetamol vagy ibuprofen bevétele ellensúlyozza az influenzaszerű tüneteket.

A már meglévő depresszióban szenvedő betegeknél a béta-interferon-kezelés súlyosbíthatja a depressziót.

Az interferonterápiában részesülő betegeknél gyakran neutrofil granulociták és vérlemezkék hiánya, valamint a transzaminázok vérszintje emelkedik.

Ezenkívül a béta-interferon-kezelés során néha semlegesítő antitestek képződnek a gyógyszer ellen, ami elveszti hatékonyságát.

glatiramer-acetát

A GLAT-ot a bőr alá fecskendezik naponta egyszer vagy hetente háromszor, az adagolástól függően.

Mellékhatások: A GLAT injekciók nagyon gyakran helyi reakciókat okoznak az injekció beadásának helyén (pír, fájdalom, duzzanat, viszketés). Gyakran előfordul kozmetikailag zavaró lokális lipo-atrófia, azaz a bőr alatti zsírszövet elvesztése. A bőr depresszióssá válik az érintett területeken.

Teriflunomid

A teriflunomid immunszuppresszív hatással rendelkezik. Gátolja egy olyan enzim képződését, amely fontos a sejtek gyors növekedéséhez (sejtproliferációhoz), különösen a limfocitákban. Ezek a fehérvérsejtek részt vesznek a kóros immunválaszokban a sclerosis multiplexben.

Az SM-ben szenvedők a teriflunomidot naponta egyszer tabletta formájában szedik.

A teriflunomid-terápia jellemző hatásai a fehérvérsejtek és a vérlemezkék számának csökkenése. Emellett gyakori mellékhatásként más vérkép-változások is fellépnek (neutrofilek hiánya, vérszegénység). Gyakoriak a fertőzések, például a felső légúti fertőzések vagy a herpesz.

Alkalmanként perifériás idegrendszeri rendellenességek (perifériás neuropátiák), például kéztőalagút-szindróma alakul ki a teriflunomid mellett.

Dimetil-fumarát

A hatóanyagot naponta kétszer kapszula formájában kell bevenni.

Mellékhatások: A DMF lenyelése leggyakrabban viszketést, hőérzetet vagy kipirulást (a bőr rohamszerű kipirosodása hőérzettel) okoz, gyomor-bélrendszeri tüneteket (például hasmenést, hányingert, hasi fájdalmat) és limfociták hiánya (limfopénia). Ezeknek a fontos immunsejteknek a csökkenése fogékonyabbá teszi a betegeket a fertőzésekre.

A dimetil-fumarát szedése szintén növeli az övsömör előfordulását. Ezenkívül megnövekszik a fehérje-uria kockázata – a fehérje fokozott kiválasztódása a vizelettel.

fingolimod

A hatóanyagot naponta egyszer kapszula formájában kell bevenni.

Mellékhatások: A leírt hatásmechanizmus miatt a limfocitahiány (limfopénia) jellemző terápiás hatás.

Nagyon gyakran influenza és arcüreggyulladás fordul elő Fingolimod alatt, hörghurut, Kleienpilzflechte (a bőrgomba formája) és gyakran herpeszfertőzések alakulnak ki. Néha cryptococcosis (gombás fertőzés) is megfigyelhető, például cryptococcus meningitis.

A fingolimod súlyos, de csak alkalmanként fellépő mellékhatása a makulaödéma. Ez a szembetegség vaksághoz vezethet, ha nem kezelik.

A fingolimod-terápia másik nemkívánatos hatása a rák bizonyos típusainak megnövekedett kockázata: például a bazálissejtes rák, a fehér bőrrák egyik formája, és esetenként fekete bőrrák (rosszindulatú melanoma) is gyakran alakul ki fingolimod hatására.

Ezen túlmenően egyedi esetek fordultak elő neurológiai klinikai képről agyduzzanattal (posterior reverzibilis encephalopathia szindróma), kontrollálatlan túlzott immunreakcióval (hemophagocyticus szindróma) és atipikus sclerosis multiplex lefolyásával fingolimod alatt.

Siponimod

A Siponimodot naponta tabletta formájában kell bevenni.

A terápia megkezdése előtt az érintett személy genetikai vizsgálata szükséges. Ez magában foglalja a genetikai tényezők elemzését, amelyek befolyásolják a hatóanyag metabolizmusát a szervezetben. Az eredmények alapján az orvos dönti el, hogyan kell adagolni a sziponimodot, és egyáltalán kapnia kell-e a betegnek.

Ozanimod

Az Ozanimod egy másik S1P receptor modulátor, amelyet SM-terápiában használnak. Naponta egyszer kapszula formájában kell bevenni.

Ponesimod

Az EU-ban 1 májusában egy negyedik S2021P receptor modulátort hagytak jóvá a relapszusos-remittáló sclerosis multiplex kezelésére: a Ponesimodot. A szercsoport többi képviselőjéhez hasonlóan ezt is naponta egyszer kell bevenni.

Mellékhatások: A leggyakoribb mellékhatások közé tartoznak a felső légúti fertőzések, az emelkedett májenzimek és a magas vérnyomás. Egyéb káros hatások közé tartozik a húgyúti fertőzések és a légszomj (dyspnoe).

Kladribin

A sclerosis multiplex kladribin-terápiája két terápiás ciklusból áll, amelyek két évig tartanak. Évente két rövid távú adagolási fázist terveznek: Két egymást követő hónapban a beteg négy-öt naponként egy-két kladribin tablettát vesz be.

Súlyos fertőzések is gyakrabban fordultak elő a kladribinnel kezelt SM betegekkel végzett vizsgálatokban, mint azoknál a résztvevőknél, akik helyett placebót kaptak. Egyes esetekben az ilyen fertőzések halálhoz vezettek.

Ezenkívül a rák gyakrabban alakul ki a klinikai vizsgálatok és a kladribin-terápiában részesülő emberek hosszú távú követése során.

natalizumab

A natalizumabot általában négyhetente infúzió formájában adják be.

Mellékhatások: Nagyon gyakori mellékhatások a húgyúti fertőzések, nasopharyngitis, fejfájás, szédülés, hányinger, fáradtság (túlzott fáradtság) és ízületi fájdalom, ún. Gyakran alakul ki csalánkiütés (urticaria), hányás és láz. Időnként súlyos allergiás reakciók lépnek fel a gyógyszerre.

A natalizumab-terápia másik ritka fertőző szövődménye a herpeszvírussal összefüggő fertőzések.

okrelizumab

Az okrelizumab szintén génmanipulált antitest. Az úgynevezett anti-CD20 antitestek közé tartozik, mivel a B-limfociták specifikus felszíni fehérjéhez (CD20) kötődik, ami azok feloldódásához vezet. A B-limfociták részt vesznek az ideghüvelyek (mielinhüvelyek) és az idegsejt-folyamatok károsodásában sclerosis multiplexben.

Mellékhatások: A leggyakoribb mellékhatás az infúziós reakciók (például viszketés, kiütés, hányinger, hányás, fejfájás, láz, hidegrázás, enyhe vérnyomás-emelkedés vagy -csökkenés). Általában enyhék.

Progresszív multifokális leukoencephalopathia (PML) néhány esetét figyeltek meg olyan SM-betegeknél, akiket nemrégiben okrelizumabra váltottak át. Ezek többségét korábban natalizumabbal kezelték (lásd fent).

Ofatumumab

Az ofatumumab egy másik anti-CD20 antitest. A szklerózis multiplexben szenvedők maguk fecskendezik be a hatóanyagot a bőr alá egy használatra kész tollal. A terápia három injekcióval kezdődik hétnapos időközönként. Egyhetes szünet után következik a következő injekció, majd négyhetente egy újabb.

Mint minden anti-CD20 antitest esetében, fennáll annak az általános kockázata, hogy opportunista fertőzések lépnek fel, vagy hogy egy már gyógyult hepatitis B fertőzés fellángol.

rituximab

A rituximab egy anti-CD20 antitest is, és néha a sclerosis multiplex kezelésére használják. Hivatalosan azonban nem engedélyezett erre a javallatra (sem az EU-ban, sem Svájcban).

A rituximab használatáról, mellékhatásairól és kölcsönhatásairól itt olvashat bővebben.

alemtuzumab

A hatóanyagot infúzió formájában adják be – az első évben öt egymást követő napon, egy évvel később pedig három egymást követő napon. Szükség esetén az alemtuzumab harmadik és negyedik alkalommal is beadható három egymást követő napon, minden esetben az előző beadástól számított legalább 12 hónapos időközönként. Összesen tehát legfeljebb négy terápiás ciklus lehetséges.

Az új, néhány súlyos mellékhatások után ismertté váltak, az alemtuzumab alkalmazását korlátozták, és bizonyos elővigyázatossági intézkedésekhez kötötték. Ezek a mellékhatások közé tartoznak az új immunmediált betegségek (például autoimmun hepatitis, hemofília A) és az akut kardiovaszkuláris mellékhatások (mint például szívinfarktus, stroke, tüdővérzés), amelyek eddig elsősorban egy-három nappal az alemtuzumab infúzió után jelentkeztek.

Egyéb immunterápiás szerek

Mitoxantron: Ez az immunszuppresszív gyógyszer az EU-ban és Svájcban engedélyezett a sclerosis multiplex kezelésére. A rossz vizsgálati helyzet és magas toxicitása miatt azonban csak kivételes esetekben alkalmazzák tartalék gyógyszerként. Legsúlyosabb mellékhatásai közé tartozik a szívkárosodás és a vérrák (leukémia) fokozott kockázata.

Ciklofoszfamid: Ezt az immunszuppresszív szert ritka esetekben sclerosis multiplexben is adják, bár erre a célra nincs engedélye, és hatékonysága ebben a betegségben nem bizonyított kellően. Ezért itt ugyanaz vonatkozik, mint a metotrexátra: a ciklofoszfamidot csak olyan betegeknek szabad alkalmazni, akiknek az SM mellett másodlagos betegségük is van, amely kezelést igényel ezzel a szerrel. Itt tudhat meg többet a ciklofoszfamidról.

Eddig csak egy gyógyszert hagytak jóvá az elsődleges progresszív sclerosis multiplex kezelésére – az ocrelizumabot. A jelenlegi iránymutatás szerint az orvosoknak adott esetben a rituximabot is alkalmazniuk kell, még akkor is, ha az nem rendelkezik jóváhagyással a sclerosis multiplexre (off-label használat, azaz a jóváhagyáson kívül).

Egyedi esetekben azonban ebben a korcsoportban is indokolt a megfelelő immunterápia (két évre korlátozva), ha az érintett személy fogyatékossági foka rohamosan növekszik és az önállóság elvesztése küszöbön áll.

Immunterápia másodlagos progresszív SM-ben (SPMS)

Az aktív SPMS kezelésére csak kivételes esetekben írhat fel mitoxantront az orvos, mert ez a szer néha jelentős mellékhatásokat okoz (lásd fent).

Immunterápia klinikailag izolált szindrómában (CIS).

Azok az emberek, akik először tapasztalnak visszaesést a szklerózis multiplex tüneteivel anélkül, hogy megfelelnének az SM diagnosztikai kritériumainak, immunterápiában részesüljenek. Azonban csak néhány béta-interferont és glatiramer-acetátot hagytak jóvá ilyen klinikailag izolált szindróma (CIS) kezelésére.

Az immunterápia időtartama

Ezért egy bizonyos idő elteltével az orvosnak és magának az érintettnek közösen kell eldöntenie, hogy kívánja-e próbaképpen megszakítani az immunterápiát.

Az alemtuzumab (legfeljebb négy terápiás ciklus) és a kladribin (legfeljebb két terápiás ciklus) terápia időtartama eleve korlátozott. Ha a betegek nem mutatnak semmilyen aktivitást a kezelés befejezése után, az orvos kezdetben nem írhat fel más immunterápiás szereket. A rendszeres ellenőrzés azonban javasolt.

Egyéb terápiák

A vér őssejteket az érintett személy testéből nyerik – azaz olyan őssejteket, amelyekből különböző vérsejtek keletkeznek. Ezután az immunrendszert olyan gyógyszerekkel tönkreteszik, mint például a rák kemoterápiájában használtak. Az érintett személy ezután visszakapja a korábban eltávolított őssejteket infúzióval. Ezek aztán új vérképző rendszert építenek fel – és ezáltal egy új sejtes immunrendszert is.

Németországban, Ausztriában és néhány más uniós országban az aHSCT jelenleg nem engedélyezett az SM kezelésére, de néhány más országban (például Svédországban) igen. Svájcban az aHSCT 2018-ban kapott jóváhagyást az SM-terápiára, bizonyos feltételek mellett.

Ha bizonyított D-vitamin-hiány áll fenn, akkor azt érdemes pótolni, például D-vitamin készítménnyel. Ilyen készítmény szedése is szóba jöhet, ha nincs D-vitamin-hiány. Az érintettek számára azonban világossá kell tenni, hogy a D-vitamin bevitele még nem mutatott pozitív hatást a sclerosis multiplex lefolyására.

Tüneti kezelés

A sclerosis multiplex sokféle tünetet okoz. A célzott intézkedések segítenek enyhíteni ezeket a tüneteket, és ezáltal javítani az érintettek életminőségét. A tüneti terápia ezért a sclerosis multiplex kezelésének nélkülözhetetlen része. A gyógyszeres kezelés mellett olyan nem gyógyszeres intézkedéseket is magában foglal, mint a fizioterápia, a foglalkozásterápia, a logopédia és a pszichoterápia.

Fizioterápia

A görcsösség – a kórosan feszült, merev, görcsös izmok, amelyek gyakran fájnak is – a sclerosis multiplex gyakori tünete. A rendszeres fizikoterápia enyhítheti a görcsösséget és annak hatásait.

Azok az emberek, akik SM miatt mozgáskoordinációjuk zavarában (ataxia) szenvednek, szintén részesülnek a rendszeres fizioterápiában. A cél itt a koordináció elősegítése.

Az SM-ben szenvedők számára gyakran hasznos, ha rendszeresen végeznek otthon különféle gyakorlatokat, amelyeket a fizikoterapeutájukkal gyakorolnak (például medencefenék edzést vagy izomgörcsökre gyakorolt ​​gyakorlatokat). A terapeuta megfelelő utasításokat ad a független képzéshez.

Ergo terápia

Például a foglalkozási terápia javasolt mozgáskoordinációs zavarok (ataxia) és akaratlan, ritmikus remegés esetén. A terapeuta segítségével az érintettek egyebek mellett normál, energiatakarékos mozgásokat gyakorolnak, és célzott tárgyak megfogását edzik. Meglévő fogyatékosság esetén azt is megtanulják, hogyan kell kezelni, és áttérnek „pótló mozgásokra.

Az ergoterápia általában nem fordítja vissza a test és az agy károsodásait. De segít az érintetteknek abban, hogy a lehető leghosszabb ideig függetlenek maradjanak. Ehhez az SM-ben szenvedőknek türelemre van szükségük, és gyakorolniuk kell – terapeutákkal és anélkül.

Gyógyszer a tünetekre

Szükség esetén az orvosok gyógyszereket is alkalmaznak a különböző SM-tünetek enyhítésére – általában nem gyógyszeres intézkedések kíséretében. Néhány példa:

• Spaszticitás elleni szerek (például baklofen, tizanidin) görcsösség ellen.
• Antikolinerg szerek (pl. trospium-klorid, tolterodin, oxibutinin) túlműködő hólyag kezelésére
• Dezmopresszin éjszakai vizelésre (nocturia) vagy gyakori vizelésre, általában csak kis mennyiségű vizelettel (pollakiuria)
• Fájdalomcsillapítók, például fej- és idegfájdalmakra
• PDE-5 gátlók (például szildenafil) merevedési zavarok kezelésére
• Antidepresszánsok (különösen szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók, SSRI-k) depresszív hangulatok kezelésére

Rehabilitáció

Ennek érdekében az orvosok és a terapeuták megpróbálják például megszüntetni vagy legalább javítani a mindennapi tevékenységekben (például séta, öltözködés vagy személyes higiénia) meglévő károsodásokat.

Ennek megfelelően az orvosoknak rehabilitációt kell kínálniuk az SM-ben szenvedőknek a következő helyzetekben:

• SM relapszus után tartós, funkcionálisan jelentős károsodás esetén.
• Ha fennáll a fontos funkciók és/vagy függetlenség elvesztésének veszélye és/vagy a fizikai vagy pszichoszomatikusan összefüggő diszfunkció jelentős növekedése a betegség során
• Ha fennáll a társadalmi és/vagy foglalkozási integráció elvesztésének veszélye
• Súlyos fogyatékossággal élő SM-ben szenvedők számára, akiknek egyértelműen meghatározott kezelési céljai vannak, és interdiszciplináris ellátást igényelnek

Többhetes és multimodális

E célok eléréséhez többhetes és multimodális rehabilitációra van szükség. A „multimodális” azt jelenti, hogy a rehabilitációs program különböző építőelemekből áll – minden érintett személyhez egyedileg igazítva. Az SM rehabilitáció általános építőkövei a következők:

• Fizikoterápia
• Ergo terápia
• Beszédterápia
• Betegségkezelési technikák
• A terápiás ellátás aktiválása a mindennapi életkészségek fejlesztése érdekében
• Képzés és tájékoztatás a betegségről, terápiáról és egyéb szempontokról

Járóbeteg vagy fekvőbeteg

Az SM-rehabilitáció elvileg járó- vagy fekvőbeteg-alapon lehetséges a megfelelő rehabilitációs intézményekben. Egyedi esetben a fennálló károsodás mértéke és az egyéni rehabilitációs célok meghatározóak.

Néha hasznos a sclerosis multiplexre szakosodott klinikán végzett kezelés, ahol további intenzív multimodális terápia (MS komplex kezelés) lehetséges. Ez a helyzet összetett tünetek vagy kísérő betegségek esetén, amelyeket haladéktalanul orvosilag tisztázni kell, vagy további orvosi kezelést igényelnek.

Kiegészítő és alternatív gyógymódok

A kiegészítő és alternatív gyógymódok gyakran különös érdeklődést váltanak ki a krónikus betegségekben, például a sclerosis multiplexben szenvedők körében. Homeopátia, gyógynövény (fitoterápia), akupunktúra – sokan nagy reményt fűznek ezekhez és más módszerekhez.

A kiegészítő és alternatív gyógymódok hatékonysága (általában vagy a sclerosis multiplex esetében) általában nem igazolt tudományosan. Bizonyos módszerekhez kockázatok is társulhatnak.

Az alábbi táblázat a sclerosis multiplexben alkalmazott alternatív/kiegészítő eljárások válogatását sorolja fel:

Módszer	Értékelés
Akupunktúra	Nagyon gyakran használják az SM-terápia kiegészítéseként (kiegészítőként). Hasznos lehet például, ha megpróbálja enyhíteni vele a fájdalmat.
akupresszúra	Itt ugyanaz, mint az akupunktúrára.
Amalgám eltávolítás
Bizonyos diéták	Egyetlen diéta sem mutatott pozitív hatást az SM lefolyására és tüneteire. A szakértők általában változatos, kiegyensúlyozott étrendet javasolnak, sok friss zöldséget, gyümölcsöt, halat és telítetlen zsírokat, de kevés húst és zsírt.
Méhméreg terápia (Api terápia)
Enzimkombinációk / enzimterápia Enzimterápia	Állítólag lebontja a betegséget okozó immunkomplexeket Immunkomplexek. Egy nagyszabású vizsgálat azonban nem igazolta a hatékonyságot SM-ben.
Friss sejtterápia	Súlyos allergia veszélye (akár keringési elégtelenségig) és fertőzésveszély. Ezért veszélyesnek és nem tanácsosnak tekinthető!
Homeopátia
Immunaugmentáció (az immunválasz fokozása)	Fennáll a fertőzés és az allergia kockázata, valamint az SM súlyosbodásának kockázata. Ezért veszélyes és nem tanácsos!
Intratekális őssejtterápia	A szervezet saját őssejtjeinek befecskendezése a gerinccsatornába. Súlyos vagy halálos mellékhatások kockázatával jár. Ezért veszélyes és nem tanácsos!
Kígyóméreg	Súlyos allergia kockázatát hordozza magában. Ezért veszélyesnek és nem tanácsosnak tekinthető!
Sertés agy beültetése a hasfalba
Tai Chi	A lassan és megfontoltan végrehajtott gyakorlatok pozitív hatással lehetnek egyes SM-tünetekre, mint például a mozgáskoordináció zavarára Mozgáskoordináció (ataxia).
Qigong	A hagyományos kínai orvoslás (TCM) része. A gyakorlatok stresszoldó és lazító hatásúak, amelyek támogathatják az SM terápiát.
Hiperbár oxigénterápia (hiperbár oxigénterápia)	Állítólag megállítja az SM progresszióját, de ezt a vizsgálatok nem igazolták.
Fenyőtömjén
Tömjén	Gyulladáscsökkentő hatás. Jó eredmények a gyulladásos bélbetegségben és a rheumatoid arthritisben. Nincsenek tanulmányok a hatásosságról SM-ben.
Jóga	A különböző gyakorlatok (például mozgás, koordináció, relaxáció) pozitív hatással lehetnek az olyan tünetekre, mint a görcsösség és a fáradtság.

A betegség lefolyása és prognózisa

Azt azonban nem lehet megjósolni, hogy az egyes esetekben mi lesz a sclerosis multiplex prognózisa. Vannak azonban bizonyos jelek. Például a következő tényezők a betegség meglehetősen kedvezőtlen lefolyásáról beszélnek:

• Férfi nem
• A betegség későbbi megjelenése
• A betegség kezdete több tünettel
• Korai motoros tünetek, kisagyi tünetek, mint például szándékos tremor, vagy záróizom-tünetek, mint például vizelet-inkontinencia.
• Magas tolóerő frekvencia

Egy biztos: a betegség lefolyását pozitívan befolyásolhatja, ha az érintett szakszerű és következetes kezelésben, valamint társadalmi környezetének támogatásában részesül. Ugyanilyen fontos a páciens együttműködése a különböző terápiás intézkedésekben. Szükséges azonban az arányérzék: ha a betegek túl ambiciózusak és „túl sokat” akarnak, akkor korlátozott erejük elkopik, energiatartalékaik idő előtt kimerülnek.