Vastagbélrák (vastagbélrák): Sebészeti terápia

Vastagbél karcinóma

A pT1 carcinoma eljárása (a jelenlegi S3 irányelv szerint).

  • Ha egy endoszkóposan R0-eltávolított polip szövettani vizsgálata pT1 karcinómát mutat, akkor az onkológiai reszekciót el kell hagyni, ha a szövettani szempontból karcinómától mentes polip bázissal alacsony a kockázat (R0; gyógyító reszekció). Nagy kockázatú helyzetben radikális műtéti kezelést kell végrehajtani akkor is, ha az elváltozást teljesen eltávolították.
  • Alacsony kockázatú pT1 karcinóma hiányos ablációja esetén teljes endoszkópos vagy helyi műtéti reszekciót kell végrehajtani. Ha egy R0 helyzet nem érhető el, vagy kétség merül fel a pT1 helyzet jelenlétében, onkológiai műtéti reszekciót kell végrehajtani.
  • Az alacsony kockázatú (pT0, alacsony fokozatú (G1, G1, L2)) teljes eltávolítását (R0) követően endoszkópos helyi nyomon követést kell végezni. A karcinómákat fél év után kell elvégezni. Egy teljes kolonoszkópia 3 év után kell elvégezni.

A legnagyobb jelentősége a vastagbél carcinoma (colorectalis rák) megműtik. A következő elveket kell betartani (a jelenlegi S3 irányelv szerint):

  • Sebészeti terápia of vastagbél a karcinómának tartalmaznia kell a teljes mezokóliás kimetszést (CME). A mesokolon magában foglalja a nyirok csomópontok az ellátó artériákon, mint kétoldalú hüvely.
  • A teljes középső és alsó harmad karcinóma teljes mezorektális kivágása végbél részleges mesorectalis kivágás a végbél felső harmadának karcinóma esetén éles disszekcióval anatómiai struktúrák mentén a fascia pelvis visceralis és a parietalis között (teljes mesorectalis excízió - TME) Megjegyzés: 12 vagy több nyirok a csomópontokat el kell távolítani és meg kell vizsgálni.
  • Megfelelő biztonsági távolság fenntartása.
  • Általában a tumorhoz tapadó szervek összesített reszekciója (mutivisceralis reszekció) a helyi tumorsejtek disszeminációjának elkerülése érdekében
  • Az autonóm medence kímélése idegek (hipogasztrikus idegek, alsó és felső hipogasztrikus plexus).

A vastagbél reszekciójának következő formáit különböztetjük meg:

  • Hemikolektómia jobb - a jobb eltávolítása vastagbél.
  • Hemikolektómia bal - a bal vastagbél eltávolítása.
  • Transversum resectió - a keresztirányú vastagbél eltávolítása.
  • Sigmoid reszekció - a sigmoid vastagbél eltávolítása.

A vastagbél (vastagbél) hossza miatt a bélszakasz elvesztése általában nem jelenti a funkció károsodását. Egyszerűen eltávolítják a tumoros részt, és a végeket összevarrják vagy összefűzik. Biztosítani metasztázisok (lánydaganatok) még nem alakultak ki, nagyon nagy az esély arra, hogy ez tartós gyógyulást eredményezzen.

Rektális rák

In végbélrák (végbélrák), a teljes műtét (végbél reszekció) szintén az elsődleges cél. A modern sebészeti módszerek lehetővé teszik a záróizom (záróizom izom) megőrzését a legtöbb esetben. Erre a célra egy minimálisan invazív, „TAMIS” nevű eljárást alkalmaznak. Ez a transzanalis minimálisan invazív műtétet jelenti, a „TME” a teljes mesorectalis excízióra utal (a mesorectum eltávolítása; zsírszövet körülvevő végbél hivatkoznak. Tartalmazza a helyi csatornákat, valamint a regionális nyirok csomópontok). Ez az eljárás megkíméli az autonómot idegrendszer szexuális és hólyag funkcióját, és az érintett betegek életminőségének jelentős javulásához vezetett. Ma a TME képviseli a arany műtéti színvonal terápia mert végbélrák [iránymutatás: S3 irányelv]. A laparoszkópos TME (lapTME) ma már egyenértékű a nyílt műtéttel. Ezenkívül a reszekció célja a daganat teljes eltávolítása daganatmentes lerakódási peremekkel (R0) aborálisan, azaz a záróizom felé, orálisan és kerületi irányban (CRM-mel leírva) , „Kerületi margó). Ennek előfeltétele, hogy a daganat ne szivárgott be (nőtt be) a záróizomba. Ha behatolás történt, akkor egy végbélnyílás praeter (mesterségesen létrehozott bélkimenet) vagy sztómát kell létrehozni. Megjegyzés: A záróizommegőrző műtéten átesett betegek az esetek 40-80% -ában „alacsony elülső reszekciós szindrómában” (LARS) szenvednek. Ez leírja a bélműködés károsodását, amely a széklet magas gyakoriságával, a frakcionált ürítéssel, a székletürítés vágyával jár hasmenés (hasmenés), és inkontinencia Oktatást kell biztosítani ezekről a tényekről! A végbélrák terápiája az UICC II. vagy III. szakaszában a következő szokásos kezelési lépéseket foglalja magában:

  1. Radiokemoterápia (RCT; pl. Fluorouracil /oxaliplatin; sugárzás terápia 50.5 Gy) - a daganat csökkentésére irányul tömeg a daganat műtéti eltávolítása előtt.
  2. Sebészet*
  3. Kemoterápiás kezelés (3 ciklus fluorouracil, leukovorin és oxaliplatin) - azzal a céllal, hogy megsemmisítse a testben lévő mikrometasztázisokat.

* A laparoszkópos megközelítést ma a nyílt műtét alternatívájának tekintik. Egy vizsgálatban a tumor teljes hisztopatológiai válasza 10% -kal nőtt a szokásos megközelítéshez képest (lásd fent), amikor a kezelést a következő lépésekben hajtották végre: először radiokemoterápia (RCT), majd kemoterápiás kezelés végül műtét. A lokálisan előrehaladott adenokarcinóma (cT3 / 4 és / vagy cN +) esetén a végbél, az S3 irányelv továbbra is ajánlja a neoadjuváns radiokemoterápiát (a daganat csökkentésére használt terápiát) tömeg tervezett műtét előtt) vagy rövid távú sugárkezelés (A. ajánlási fokozat, „bizonyítékok szintje” 1b, egyetértés> 75-95%). Amint azonban a szakértői konszenzus (megállapodás> 95%) hozzátette:

  • „A következő kivételes esetekben az elsődleges reszekció elvégezhető az UICC II / III stádiumú betegeknél végbélrák: cT1 / 2 daganatok az alsó és a középső harmadban, kétséges nyirokcsomó-részvétellel a képalkotás során; cT3a / b daganatok a középső harmadban, csak korlátozottan beszivárognak a perirectális zsírszövetbe MRI-n (cT3a: <1 mm, cT3b: 1-5 mm), és nyirokcsomó-metasztázis vagy extramuralis érinvázió (EMVI-) gyanúja nélkül, megfelelő az MRI diagnózis és a TME műtét minőségbiztosítása (a TME miatt lásd fent). ”

Vastagbélrák és akut has

Az esetek kb. 20% -ában vastagbélrákot diagnosztizálnak akut has. Az esetek körülbelül 80% -ában ez a bél átjáródásának elzáródásával jár. Ez általában sürgősségi műtétet igényel, különben a bélfal megreped. Egy tanulmányban a sürgősségi műtét helyett az orvosok helyreállították a bélpálya folytonosságát az endoszkópos elhelyezéssel stent („Vaszkuláris támasz”) a betegek felében, így elhalasztva a tényleges rák műtét későbbre. Ezzel az eljárással a betegek ezen csoportjához szükséges volt végbélnyílás praeter csak az esetek 45% -ában. Sürgősségi műtét esetén az esetek 69% -ában volt szükség műbél kivezetésre. A halálozási ráta (halálozási arány) 1 év alatt mindkét csoportban azonos volt.

Stoma létrehozása

  • Átmeneti eltérési sztóma (végbélnyílás praeter) a végbél radikális műtéte során felfelé kell helyezni rák TME-vel (teljes mesorectalis excízió) és mély anastomosissal.
  • A devia stoma colostoma (a vastagbél mesterséges bélkivezetése) és ileostoma (a bél mesterséges bélkivezetése) vékonybél) egyenértékűek.

Elszigetelt máj metasztázisok (a lány lánydaganatai a májban) szintén műtéti úton kell eltávolítani - ha lehetséges máj metasztázisok valószínűleg nem befolyásolja a hosszú távú túlélést a kétlépcsős megközelítéshez képest, ha a betegeket megfelelően választják ki (az aktuális S3 irányelv). További hivatkozások

  • Megfelelő szelekcióval és sebészi szakértelemmel a laparoszkópos műtét ugyanazokat az onkológiai eredményeket eredményezi, mint a nyílt eljárás [1, 2, 3]. A minimálisan invazív eljárások esetében a kórházi tartózkodás ideje alatt az összes halálozási arány szignifikánsan magasabb volt, mint a nyitott műtét (1.8% vs. 4.7%); a tartózkodási idő általában rövidebb volt a minimálisan invazív eljárások után (10-15 nap, szemben a nyílt műtét utáni 15-19 nappal).
  • A végbél adenokarcinómáinak R1 reszekciója után (makroszkóposan eltávolítottuk a daganatot; a hisztopatológiában azonban kisebb daganatkomponensek észlelhetők a reszekciós margóban) a probléma nem a tumor lokális kiújulása (lokális kiújulása), hanem távoli áttétek (lánydaganatok; tüdő áttétek 77%, máj áttétek 32%).
  • A műtét előtti mechanikus béltisztítás orális antibiotikus terápiával kombinálva 30 nappal a műtét után szignifikánsan alacsonyabb sebfertőzést eredményezett, szemben az elővigyázatosság nélküli eljárásokkal (3.2% szemben 9.0%). Az anasztomotikus elégtelenség (a bél végi kapcsolatának szakadása vagy szivárgása) szintén szignifikánsan ritkábban fordult elő (2.8% szemben 5.7%).
  • Egy hollandiai populációalapú vizsgálat eredményei azt sugallják, hogy a IV. Stádiumú vastagbélrákos betegek hosszabb ideig élnek elsődleges reszekcióval, mint kezdeti szisztémás terápia: 24% az elsődleges reszekció (műtéti eltávolítás) csoportban, míg a szisztémás terápia csoportban csak 14%. A műtét utáni medián túlélés kezdeti terápiaként 17.2 hónap (95% konfidencia intervallum 16.3 és 18.1 hónap között) és 11.5 hónap (95% konfidencia intervallum 11.0 és 12.0 hónap között) volt az összehasonlító csoportban.
  • Az éber várakozás további rákos daganatos megbetegedések 2-3% -os kockázatát mutatta be metasztázis nélküli végbélrákban szenvedő betegeknél, akik klinikailag teljes remisszióval reagáltak a neoadjuváns radiokemoterápiára (RCTX). Ez tehát megfelelő terápiás stratégiának tűnik. Ez 100 beteg prospektív kohorszvizsgálata volt (további vizsgálatok várhatók).