Trombózis: Gyógyszerterápia

Terápiás cél

A tüdőembólia (a pulmonalis artériák érelzáródása) és a posztrombotikus szindróma (a mélyvénás trombózis következtében az alsó végtagot érintő krónikus vénás torlódások) megelőzése

Terápiás ajánlások

  • Akut terápia irányelvek szerint: primer legalább 5 d kis molekulatömegű heparin (NMH) vagy fondaparinux (heparin analóg) ajánlott, kiegészítve antikoagulációval K-vitamin antagonisták (VKA, kumarinok) a lehető legkorábban, a kezelés 2. napjától kezdődően.
    • Heparin megszüntethető, ha INR 2-3 napig 2 napig.

    Az EPCAT tanulmányában acetilszalicilsav (ASA) kiderült, hogy nem alacsonyabb szintű dalteparin a diszkréció utáni tromboprofilaxisban (ortopédiai műtét utáni tromboprofilaxis; a műtétet követő három hónapon belüli időszak) Az ASA 10 óra körüli szedése a trombocita gátlását hangsúlyosabbá teszi a kardiovaszkuláris kritikus reggeli órákban.

  • Trombolízis csak:
  • Másodlagos profilaxis: kumarinok (K-vitamin antagonisták, VKA); közvetlen orális antikoagulánsok, DOAK röviden.
  • Terápia a másodlagos indikációk figyelembevételével:
  • Lásd még: „További terápia”A kompressziós terápia, a mobilizáció és a széklet szabályozása miatt.

Megjegyzés az NMH (kis molekulatömegű heparin) utáni korai mobilizációról.

  • A mélyvénás trombózisban szenvedő betegek korai mozgósítása nem növeli a tüdőembólia kockázatát az ágynyugalomhoz képest!
  • Járóbeteg kezdeményezett terápia az NHM-mel csökkenti a trombózis kiújulás és tüdő embólia a fekvőbeteg terápiához képest.

Az orális antikoaguláció időtartama

Klinikai konstelláció Időtartam
Első tromboembólia
Reverzibilis kockázati tényezők 3 hónap
Idiopátiás vagy trombofília 6-12 hónap
Kombinált trombofília (pl. V faktor mutáció + protrombin mutáció) vagy antifoszfolid antitest szindróma 12 hónap
Trombofíliához vezető krónikus betegségek határozatlan időre
Ismétlődő thromboembolia Folyamatos terápia
Aktív rosszindulatú daganat Folyamatos terápia
Tartós kockázati tényező Kitartó terápia

„Pro / con” kritériumok az antikoagulánsokkal történő tartós fenntartó kezeléshez

Kritérium mert Ellen
Kiújulás (trombózis kiújulása) Igen nem
Vérzési kockázat alacsony nagy
Antikoagulációs minőség, előző jó rossz
nem Férfi Nő
D-dimerek (a kezelés befejezése után) ↑ normális
Maradék trombus (maradék trombók) Ajándék hiányzó
Thrombus lokalizáció proximális disztális
Thrombus meghosszabbítás Hosszú nyújtású rövidtávú
Thrombophilia (fokozott trombózisra való hajlam), súlyos Igen nem
Betegkérés Ezért ellen

Legenda

  • az. B. Antiphospholipid szindróma (APS; antiphospholipid antitest szindróma).
  • bz.B. heterozigóta V faktor Leiden vagy heterozigóta protrombin mutáció (faktor II mutáció).

A tromboembólia / tüdőembólia másodlagos megelőzésére szolgáló szerek (fő indikáció)

Az antikoaguláns

Ügynökök Különleges képességek
Fenoprokumon (kumarin származék) Cél: INR 2.0-3.0KI súlyos máj- / veseelégtelenségben.
Apixaban Alternatív akut terápiában és relapszus profilaxisban.

KI kreatinin-clearance: <15 ml / perc; máj koagulopátiával járó betegség.

Dabigatránnal KI kreatinin-clearance: <30 ml / perc; májelégtelenség.
Edoxáltak KI kreatinin-clearance: <30 ml / perc; máj koagulopathiás betegség (súlyos májműködési zavar).
Rivaroxaban Szükség esetén módosítsa a veseelégtelenségetKI, ha kreatinin clearance: <15 ml / perc; releváns vérzési kockázat.

Megjegyzés: Az antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeket nem szabad közvetlen orális antikoagulánsokkal (DOAK) kezelni. Farmakológiai tulajdonságok NOAK / közvetlen orális antikoagulánsok (DOAK).

Apixaban Dabigatránnal Edoxáltak Rivaroxaban
cél Xa trombin IIa Xa Xa
Alkalmazás 2 TD (1-) 2 TD 1 TD 1 (-2) TD
Biohasznosulás [%] 66 7 50 80
A csúcsidőig eltelt idő [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Felezési idő [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Megszüntetése
  • Vese: 25%
  • Máj: 25%
  • Bél: 50%
  • Vese: 80%
  • Vese: 30%
  • Bél: 70%
  • Vese: 30%
  • Máj: 70%
Veseelégtelenség esetén ellenjavallt. Kreatinin-clearance: <15 ml / perc ellenjavallt. Kreatinin-clearance: <30 ml / perc ellenjavallt. Kreatinin-clearance: <30 ml / perc ellenjavallt. Kreatinin-clearance: <15 ml / perc
Kölcsönhatás CYP3A4 erős P-GP inhibitor Rifampicin, amiodaron, PP! CYP3A4 CYP3A4 inhibitor

További megjegyzések

  • Ha az antikoaguláns terápiát egy thromboemboliás első vénás esemény után abbahagyják, megnő a megismétlődés kockázata.
  • A WARFASA és egy másik tanulmány ezt bizonyítja acetilszalicilsav (ASA) szintén releváns hatást fejt ki a vénás tromboembólia kiújulásának megelőzésében (a kockázat csökkenése az események arányában körülbelül 33%, szemben a 90% -kal). K-vitamin antagonista igazgatás); Az ASA adása az orális antikoaguláció abbahagyása után kardiovaszkuláris jelenlét esetén lehetőség kockázati tényezők.
  • Terápiás ajánlások a DOAK-nak elhízás esetén:
    • Testtömeg ≤ 120 kg vagy BMI ≤ 40 kg / m2 sz adag kiigazításokat.
    • BMI> 40 kg / m2 vagy testtömeg> 120 kg, VKA-t (lásd fent) kell használni, vagy el kell végezni a DOAK mély- és csúcsszintjét
      • Ha a szintmérés a várt tartományba esik, akkor a megfelelő adagolás a helyén maradhat.
      • Ha a szintmérések a várt tartományok alatt vannak, akkor inkább VKA-t kell használni.

Hatóanyagok (a másodlagos jelzések figyelembevételével)

Érrendszeri rekanalizációs intézkedések

Ügynökök Különleges képességek
Nem frakcionált heparin (UFH) KI súlyos vese- /máj hiba.

HIT II (heparin által kiváltott thrombocytopenia)

Hatóanyag csoport Aktív összetevők Különleges képességek
Direkt trombininhibitor (DTI) Argatroban Dózis korrekció veseelégtelenségbenKI súlyos veseelégtelenségben.
Trombin inhibitor Dabigatránnal Antidóta: Az idarucizumab négy órán belül teljesen megszünteti az orális antikoaguláns dabigatrán hatását (a hígított trombin idő (dTT) és az ecarin alvadási idő (ECT) alapján mérve)
Trombin inhibitor Lepirudin Dózis kiigazítás vese- /májelégtelenség.
Heparinoidok danaparoid Ant-Xa szint kontroll KI súlyos vese- /májelégtelenség ha alternatív terápia áll rendelkezésre.
  • Veseelégtelenség Nemfrakcionált heparin (UHF; terápiás kontroll PTT-vel!): Lásd fent.

Hatásmechanizmus

  • Heparinek
    • A heparin-ATIII komplex inaktiválja a trombint, a Xa, XIIa, XIa, IXa faktorokat.
    • A heparin gátolja a vérlemezkék működését.
  • Kis molekulatömegű heparinok: a Xa faktor szelektív gátlása.
  • Hatásmechanizmus Argatroban: Az oldható és az alvadékhoz kötött trombin közvetlen reverzibilis gátlása (a HIT II-ben használják).
  • Hatásmechanizmus Dabigatránnal: szelektív trombin inhibitor.
  • Hatásmechanizmus Lepirudin: közvetlen trombin-gátlás (HIT II-ben használják).

Tromboprofilaxis a térd artroszkópiájában és gipszöntésben

A POT-KAST és a POT-CAST vizsgálatokban az antikoaguláció nem eredményezte a tüneti vénás tromboembólia (VTE) csökkenését. KÖVETKEZTETÉS: „Rutin tromboprofilaxis szokásos renddel térd után arthroscopy or vakolat az alsó rögzítése láb nem hatékony ”. Túl alacsony dózis vagy túl rövid időtartamú antikoagulációról beszélünk a kudarc miatt.

Tromboprofilaxis tumoros betegeknél

  • A kis molekulatömegű heparinokat előnyben kell részesíteni; új orális antikoagulánsokat nem szabad használni
  • Az egyéni kockázattól függően a járóbetegeknek is szükségük van tromboprofilaxisra
  • A kockázatértékelést a Khorana pontszám alapján kell elvégezni

Khorana pontszám

jellemzők Pont
A tumor lokalizációja agy tumor (elsődleges), gyomor, hasnyálmirigy. 2
Daganat elhelyezkedése hólyag, here, tüdő, vese, nőgyógyászati ​​daganatok, limfóma 1
Trombociták (kemoterápia előtt) ≥ 350,000 XNUMX / μl 1
Hb <10 g / dL vagy igazgatás eritropoézist stimuláló szerek közül. 1
BMI ≥ 35 kg / m² 1

Értelmezés

  • ≥ 3 pont - magas a tromboembólia kockázata.
  • 1-2 pont - közepes a tromboembólia kockázata
  • 0 pont - alacsony a trombembólia kockázata