Valvuláris szívbetegség: Sebészeti terápia

Aorta szelep

Aorta szelep szűkület (aorta stenosis).

  • Jelzés az aorta szelep pótlására (ACE):
    • A súlyos aortabillentyű szűkületének kritériumai (lásd az alábbiakban az orvostechnikai eszközök diagnózisát / echokardiográfiáját) + a beteg tüneti vagy bal kamrai szisztolés diszfunkciója van, és LVEF (bal kamrai ejekciós frakció / térfogat) <50
    • Tünetmentesen súlyos aorta stenosis (A hirtelen szívhalál 5 éves kumulatív előfordulása: 7.2%; éves incidencia: 1.4%); a korai beavatkozás kritériumai:
      1. A hemodialízis (kockázati arány; HR: 3.63).
      2. A miokardiális infarktus története (szív támadás) (HR: 2.11).
      3. Testtömeg-index (BMI) <22 kg / m2 (HR: 1.51).
      4. Vmax ≥ 5 m / s (HR: 1.76)
      5. A bal kamrai ejekciós frakció (ejekciós frakció) <60% (HR: 1.52). [Az európai és az amerikai irányelvek következetesen csak az 1. osztályú szelepcserére utaló jelzéseket említik, ha a bal kamra kilökődési frakciója kevesebb, mint 50 százalék]
    • Megjegyzés: Feltételezett tünetmentes betegek aorta szelep a stenosis (AS) története során nem ritkán szinkop (rövid eszméletvesztés) fordul elő. Ezekben a betegeknél az AS utáni 1 éves halálozás megközelítőleg kétszerese volt a syncope nélküli betegekénél (HR 2.27, p = 0.04); ugyanez igaz a 10 éves mortalitásra is (HR 2.11, p <0.001).
    • Egy metaanalízis kimutatta, hogy a korai szeleppótlás csökkent halálozással (halálozási arány) társult súlyos tünetmentes betegeknél aorta stenosis.
  • Sebészeti aorta szeleppótlás (SAVR), beleértve a transzkatéteres aorta szelep beültetését (TAVI; az aorta szelep minimálisan invazív beültetése szívkatéterezéssel), ha szükséges:
    • Sebészeti aorta szelep cseréje:
      • Fiatalabb betegeknél (<75 év), viszonylag alacsony kockázattal (az EuroSCORE és az STS pontszám alapján mérve).
      • Alacsony kockázat (STS pontszám> 4% vagy log. EuroSCORE> 10%) *.
    • Transzkatéteres aorta szelep implantáció (TAVI): betegeknél:
      • > 75 évesnél idősebbek és fokozott kockázatnak vannak kitéve
      • > 85 év a kockázati ponttól függetlenül
      • Nagy kockázat (STS pontszám> 8% vagy log. EuroSCORE> 20%) *.
      • Közepes kockázat (STS pontszám 4-8% vagy log. EuroSCORE 10-20%) *
  • Az Evolut és a PARTNER-3 vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy alacsony kockázatú betegeknél az eredmények megegyeztek vagy jobbak voltak, mint a műtéti szelepcserével. Ezen túlmenően mindenki megdöbbenésére a PARTNER-3 vizsgálat eredményei azt mutatják, a katéter alapú TAVI-kezelés egyértelmű fölénye a műtéthez képest aorta szelep implantáció súlyos aorta stenosisban és alacsony műtéti kockázatban szenvedő betegeknél (Society Thoracic of Surgeons score (STS) <3).
  • A műtétet mindig a bal kamrai dekompenzáció („kisiklás”; a bal oldali kilökődési frakció csökkenése) előtt kell elvégezni szív alatt feszültség), különben a prognózis romlik.
  • A TAVI után acetilszalicilsav (SZÁRNY) terápia önmagában szignifikánsan alacsonyabb a szövődmények kockázata, mint az ASA plus clopidogrel (kettős vérlemezke-gátlás). További tanulmányokat várnak, mivel ez egy kicsi, nyílt címkével ellátott tanulmány.
  • A CoreValve US Pivotal Trial High Risk Study következetesen megmutatta a TAVI előnyeit:
    • Minden okból eredő halálozás (halálozási arány) 2 évnél: TAVI 22.2%, szemben a SAVR 28.6% -kal.
    • Apoplexia arány (ütés arány) 2 év után: 16.6% vs. 10.9
  • Lehetséges szövődmények:
    • A TAVI után fokozott a kockázata endokarditisz, különösen férfiaknál, cukorbetegeknél és regurgitációnál (szivárgó szelep), amely magas halálozással (halálozási arány) jár. A prevalencia (betegség előfordulása) egy tanulmány szerint 1.1 százalék (más vizsgálatok: 1-6%). Endokarditisz 3.5 hónapos medián után következett be. A leggyakoribb kórokozók az Enterococcus fajok (24.6%) és a S. aureus voltak (23.8%), majd koaguláz-negatívak voltak staphylococcus (16.8%). A betegek körülbelül 36% -a halott meg azonnal a kórházban, két év után pedig 67% -uk halt meg.
    • A nőknél nagyobb a vérzés kockázata, és a túlélés valószínűsége nagyobb, mint a férfiaké az eljárás utáni évben
    • A TAVI-val összefüggő szövődmények a következők: Apoplexia vagy TIA a TAVI-t követő első 30 napban; a legerősebb előrejelző az újrakezdés volt pitvarfibrilláció (relatív kockázat, RR: 1.85) és krónikus betegek vese betegség (RR: 1.43) és a női nem. Megjegyzés: TAVI után szenvedő betegek, akik kaptak rivaroxaban 10 mg / nap 90 napig, vagy clopidogrel 75 mg / nap és acetilszalicilsav (ASA) 75-100 mg / meghal vagy ASA önmagában 90 napig, a következő eredményt mutatta egy előzetes elemzés szerint: halál vagy első tromboembóliás esemény a rivaroxaban betegek összehasonlítva 8.8% -kal az összehasonlító csoportban. Az összes okozta halálozás 6.8% volt, szemben a 3.3% -kal, és az elsődleges vérzéses események a betegek 4.2% -ában fordultak elő, szemben a betegek 2.4% -ával. Az eredmény a vizsgálat leállításához vezetett!
  • Az agyi embolikus védelem a TAVI-eljárások során csökkenti az apoplexia kockázatát: Speciális védelmi rendszerek segítségével a TAVI-eljárás során megpróbálják elkapni és megmenteni az embolikus részecskéket a hajók vezet a agy. A metaanalízis megerősíti a kockázat szignifikáns csökkenését (64% -kal alacsonyabb az esemény aránya, mint a védelem nélküli összehasonlító csoportban (2.02% vs. 4.82%, p = 0.0031). A mortalitás és az apoplexia együttes végpontja esetében relatív kockázati 66% (2.17 vs. 5.39%, p = 0.0021).

* Az aorta szűkület transzvaszkuláris aorta szelep beültetéséről (TAVI) szóló állásfoglalás frissítése után a Német Társaság Kardiológia (DGK); A DGK éves sajtótájékoztatója a „DGK Szív Napok 2016 ″, 5. október 2016., Berlin.

Megjegyzés: Az aorta szelep műtétje után a súlyos szövődmények csak fele olyan gyakran fordulnak elő, amikor az eljárást délután végezzük. Aorta szelep elégtelensége (aorta regurgitáció).

  • Tüneti egyéneknél szelepcsere, szelep rekonstrukció, ha szükséges.

Mitrális szelep

Mitralis szelep szűkület (mitral szűkület)

  • Műtéti commissurotomia (a commissures műtéti szétválasztása (kapcsolat két különálló szerkezet között) a szívszelepek), Vagy mitrális szelep pótlás - műtéti terápia súlyos tünetek esetén vagy súlyosan korlátozott mitrális szelep nyílás területe.

Mitrális szelep elégtelenség (mitrális regurgitáció, MI).

  • Amint a mitralis regurgitáció bekövetkezik, a szívhibát szorosan ellenőrizni kell echokardiográfiával!
  • A mitrális szelep rekonstrukciója / a mitrális szelep cseréje (súlyos mitrális regurgitáció esetén a korai műtét túlélési előnyt jelent).
  • Intervenciós eljárások:
    • MitraClip: A mitralis regurgitáció rekonstrukciójának javallata Indikációk: degeneratív szelepbetegség és kevert formák (USA); főleg funkcionális regurgitációhoz (Németország) Eljárás: a vénás oldalról a szívbe helyezett klip segítségével a szivárgó szelep két röpcéduláját egymáshoz rögzítik. Szekunder mitralis regurgitációra is ajánlott betegeknél szívelégtelenség/ szívelégtelenség A tanulmány eredményei.
      • Az eljárási siker 96-100%, a kórházi halálozás (halálozási arány) megközelítőleg 2%; Az esetek 80-90% -ánál sikerül csökkenteni az elégtelenséget 1-2 fokkal.
      • COAPT-vizsgálat (másodlagos mitrális regurgitációban szenvedő betegek vettek részt, akik az iránymutatással irányított gyógyszer ellenére továbbra is tünetek voltak terápia; követés 8 év).
        • Kórházba történő visszafogadás: A betegek 35.8% -át évente visszafogadják a kórházba a beavatkozás után, míg a kezdeti gyógyszeres terápiával rendelkező csoport 67.9% -a (p <0.001).
        • Halandósági kockázat (halál kockázata): a betegek 29.1% -a a MitraClip beavatkozást követően, szemben a kontroll csoport 46.1% -ával
    • Intervenciós anuloplasztika: ez azt jelenti, hogy gyűrűt vagy szalagot kell a szelep aljához rögzíteni, és elég szorosan meghúzni a szelep tömítésének helyreállításához. Ennek az eljárásnak az a fő előnye, hogy a mitrális szelep normál anatómiája megmarad.
    • A kitágult kamra behúzása (még mindig kísérleti jellegű):
    • Teljes intervenciós szeleppótlás: az aorta szelepre vonatkozó TAVI-eljárással (lásd alább) analóg módon az ereken (ebben az esetben vénás ereken) keresztül előrehaladott mitrális szelepes protéziseket és rendszereket transzapikusan helyezzük
  • A jelzéseket lásd alább a mitrális szelep regurgitációja: „Miért és mikor kell működtetni”.

A mitrális szelep prolapsa

  • A legtöbb beteg mitrális prolapsus soha ne váljon tüneti.
  • Magasabb fokú mitrális regurgitáció, mitrális szelep rekonstrukció vagy mitrális szelep cseréje esetén.
  • A betegek kb. 10% -a mitrális prolapsus szívdobogásérzést tapasztalhat (szívdobogás), csökkent testtűrés, aritmiák és mitralis regurgitáció.

Tricuspid regurgitáció (TI)

  • 85 tüneti, közepesen súlyos vagy tricuspid regurgitációban szenvedő beteg klinikai hatékonysága és biztonságossága a széltől szélig történő helyreállításhoz a TriClip rendszer (Abbott) segítségével. szívkatéterezés értékelték: Az 1 éves követés javulást mutatott, in tricuspid szelep az elégtelenséget öt súlyossági fokozatba sorolták, az enyhe és a torrent (torrent) között, egy fokozattal a betegek 87.1% -ában és két fokozatban 71% -ban. Ebben az időszakban 7.1% súlyos esemény (súlyos nemkívánatos esemény, köztük négy kardiovaszkuláris halál) fordult elő; az összes halálozás 7.1% volt.

Kamrai septum hiba (VSD; kamrai septum hiba)

  • Az apró hibákat foltos varratokkal lehet közvetlenül lezárni.
  • Általában a VSD lezárása egy javítás segítségével történik (autológ ("ugyanazon egyéntől") szívburok (szívzsák) vagy olyan anyagok, mint a Dacron vagy a Gore-Tex).