Terápiás cél
Remisszió (a betegség tüneteinek remissziója) elérése.
Terápiás ajánlások
A myeloma multiplexet igénylő SLiM-CRAB kritériumok terápia.
A terápiás követelmény hivatalosan akkor jelentkezik, ha az alábbi SLiM-CRAB kritériumok bármelyike teljesül:
| A mielómát meghatározó biomarkerek (SLiM kritériumok). |
|
| Szervkárosodás (CRAB kritériumok). |
|
Jelmagyarázat: CT = számítógépes tomográfia; PET-CT = pozitron emissziós tomográfia/számítógépes tomográfia.
A terápia a színpadon alapul:
- I. szakasz - „várj és nézz” (rendszeres vizsgálatok):
- Tüneti myeloma multiplex (MM; lásd alább: SLiM-CRAB kritériumok a myeloma multiplex igényléséhez) terápia").
- II. Szakasz - Sugárterápia (sugárkezelés, radiatio), mert a plazmacytoma erősen rádióérzékeny. Azonban, sugárkezelés csak az egyes tumoros gócok kezelésére alkalmazható (lásd alább: Sugárterápia).
- II / III. Szakasz - általában kombinálva kemoterápiás kezelés (lásd alább) és sugárkezelés.
- A 70 évesnél fiatalabb (súlyos társbetegségek / kísérő betegségek nélkül) egyéneknek magasadag terápia autológ őssejt-transzplantáció (vér őssejt-transzplantáció) az indukciós terápia után.
- A immunglobulinok antitesthiányban.
- Biszfoszfonátok (egyidejű kezelés) az oszteolitikus csontelváltozások (a csontreszorpció miatti csontrombolás) megelőzésére; fogászati eljárások esetén antibiotikum-profilaxis szükséges a biszfoszfonát-terápia során
- Lásd még: „Egyéb terápia”.
Megjegyzés: Korai antibiotikum-profilaxis levofloxacin (fluorokinolon) 34% -kal csökkenti a fertőzés kockázatát az újonnan diagnosztizált myeloma betegeknél. További megjegyzések
- Úgy tűnik, hogy a myeloma multiplexben szenvedő idős betegeknél (> 75 LY) korlátozott előnye van a szokásos háromszoros kombinációnak! A FIRST vizsgálat (a REVLIMID front-line vizsgálata /Dexametazon összehasonlítva a standard talidomiddal) az első vonalbeli kezelésben kimutatták a kombináció fölényét lenalidomid és alacsony-adag dexametazon felett a szokásos kombinációja melfalán/prednizolon/ talidomid (MPT) az idős betegek progressziómentes túlélése (PFS) és teljes túlélése (OS) szempontjából. Ban,-ben lenalidomid-dexametazon csoportban az OS arány négy év alatt 52% volt, szemben az MPT 39% -ával (HR 0.72). Megjegyzés: A két gyógyszer kombinációjának toxicitása alacsonyabb, mint a három gyógyszer kombinációja. A folyamatos kezelés jelentősen javította a progresszió nélküli túlélést az első visszaesésig (PFS-1), a második visszaesésig (PFS-2) és az összes túlélést ( OS) összesített elemzésben. A PFS-2 kiterjesztése valószínűsíti, hogy az első remissziós fázis előnyét nem rövidíti meg a rövidített második remisszió.
- Selinexor (XPO1 inhibitor; „A nukleáris export szelektív gátlója”, SINE; ez megakadályozza, hogy a daganatsejtek tumorszuppresszort hozzanak létre fehérjék a magból) a dexametazonnal kombinálva a myeloma multiplexes betegek egynegyedében remissziót ért el egy 2. fázisú vizsgálatban olyan betegeknél, akik „terápián kívül voltak”; A betegek 26% -ánál a plazma mielomafehérjék legalább 50% -os csökkenése volt kimutatható (beleértve 2 szigorú teljes remisszióban szenvedő beteget).
- Lenalidomid monoterápiaként engedélyezték újonnan diagnosztizált myeloma multiplexben szenvedő felnőttek fenntartó kezelésére, akik autológot kaptak őssejt-transzplantáció (ASCT) (Európai Bizottság, 2017). Egyéb indikációk a következők: (lásd még alább *):
- Kezeletlen myeloma multiplexben szenvedő, nem átültethető felnőttek kezelésére.
- Dexametazonnal kombinálva myeloma multiplex kezelésére olyan felnőtteknél, akik legalább egy korábbi kezelésben részesültek
- CAR-T sejtterápia *: I. fázisú vizsgálat eredménye: az első 28 beteg közül 33-nál sikerült remissziót elérni (85%); 15 betegnél teljes volt (45%). A plazmacytomában nem várható gyógyulás; A teljes remisszióban szenvedő 6 beteg közül 15 azóta kiújult (betegség kiújulása); a remissziók átlagosan 11.8 hónapig tartottak.
- Piros kezű levél a talidomidról: AkdÄ Drug Safety Mail | 32-2015: a kezdőbetű adag - talidomid kombinációja melfalán 75 évnél idősebb betegeknél csökkenteni kell.
- Piros kézi levél pomalidomid: AkdÄ Drug Safety Mail | 17-2016: Ritka esetekben (kevesebb mint 1/1,000), májgyulladás B reaktiváció fordul elő azoknál a betegeknél, akik kaptak pomalidomid dexametazonnal kombinálva és korábban fertőzöttek voltak hepatitisz B vírus (HBV).
- Piros kéz a lenalidomidról: AkdÄ Drug Safety Mail | 39-2016: új fontos megjegyzés a vírusfertőzések újraaktiválásáról.
- Korábban nem kezelt mielóma multiplexben szenvedő felnőttek, akik erre nem jogosultak átültetés - lenalidomidot kell kapnia bortezomib dexametazon.
* CAR T-sejt terápia („kiméra antigén receptor T sejtek”): a beteg saját T sejtjeit genetikailag a testen kívül (ex vivo) állítják elő kiméra antigén receptorokkal („CAR”), hogy kifejezetten a rák. Ezeket a sejteket ezután újból infundálják a testbe. Ezután kötődnek a megfelelő tumorjellemzőkhöz (ebben az esetben: „B-sejt érési antigén” (BCMA)) a lymphoma sejtek fenntartható immunválaszhoz vezetnek kemokinek, citokinek és lytikus felszabadulás révén molekulák. Mellékhatások: A korábban említett endogén hírvivők (citokin-vihar) felszabadulása magas szintet eredményezhet láz és életveszélyes szervkárosodás; egyéb lehetséges mellékhatások a tumor lízis szindróma (TLS; életveszélyes anyagcsere kisiklás, amely akkor fordulhat elő, amikor nagyszámú daganatsejt hirtelen elpusztul) és a neurotoxicitás (az anyag azon tulajdonsága, hogy káros hatással van az idegszövetre).
Ügynökök (fő indikáció)
Citosztatikumok
- Fitt betegek: Terápia melfalán (nagy dózis); autológ őssejt követi átültetés.
- Alkalmatlan betegek: korlátozott a terápia időtartama VMP (bortezomib/ melfalán /prednizolon) kezelési rend vagy a folyamatos Rd (lenalidomid / dexametazon) kezelés (progressziómentes túlélés mediánja körülbelül két év).
- Figyelem: A Melphalan őssejt-mérgező (az őssejt mobilizálása előtt nem használható).
- A dózisokról itt nem adunk információt, mivel a megfelelő adagolási rend gyakran változik kemoterápiás kezelés.
Terápiás kombinációk a mielóma multiplex első vonalbeli kezelésére.
| Rendszer | Hatóanyagok / adagolás | A ciklus időtartama | Ciklusszám | jóváhagyás |
| VCd | Bortezomib (V) Ciklofoszfamid (C) Dexametazon (d) |
3 | TE: általában 3-4 (vagy HDT-ig). | EU |
| VRd |
Bortezomib (V) Lenalidomid (R) Dexametazon (d) |
3 | TE: általában 3-4 (vagy HDT-ig). NTE: 5 max.8 ciklus, Rd a progresszióig vagy a toxicitásig. |
EU, CH |
| RVD lite | Lenalidomid (R) bortezomib (V) Dexametazon (d) |
5 | RVd 9 ciklusra, majd RV további 6 ciklusra. A lenalidomid fenntartása a progresszióig vagy a toxicitásig választható |
EU |
| (D-) VMP |
Daratumumab (D) Bortezomib (V) (a 2. ciklustól) Melfalán (M) Prednizon (P) |
6 | D: heti 1 ciklus, 3 hetente 2-9, majd 4 hetente a progresszióig vagy a toxicitásig VMP max. 9 ciklus | EU, CH |
| (D-) Rd |
Daratumumab (D) Lenalidomid (R) Dexametazon (d) |
4 |
D: heti 1-2 ciklus, 2 heti ciklus 3-6, majd 4 hetente. Rd progresszióig vagy toxicitásig Minden terápia progresszióig vagy toxicitásig. |
EU |
Legenda
- TE = jogosult betegek átültetés.
- NTE = olyan betegek, akiknél a transzplantáció nem lehetséges.
- HDT = nagy dózisú kemoterápia
A következő szerek alkalmazhatók a kezelés sikertelenségéhez (kiválasztott kezelési rendek):
| Rendszer | Felvételi követelmények | Hozzászólások |
| Lenalidomid alapú | ||
| Carfilzomib / lenalidomid / dexametazon | 2. sorból | |
| Ixazomib / lenalidomid / dexametazon | 2. sorból | |
| Elotuzumab / lenalidomid / dexametazon | 2. sorból | |
| Daratumumab/ lenalidomid / dexametazon (DRd). | 2. sorból | Daratumumab hosszan tartó progresszió nélküli túlélés egy III. fázisú vizsgálatban, amikor melfalánhoz adják, prednizolonés bortezomib (50.2% -tól 71.6% -ig; a betegek 90.9% -a remissziót ért el, amely 42.6% -ban teljes volt) |
| Bortezomib alapú | ||
| Daratumumab / bortezomib / dexametazon | 2. sorból | |
| Panobinostat / bortezomib / dexametazon | A 3. vonaltól (a bortezomib és a lenalidomid előterápia után). | |
| Több | ||
| Carfilzomib / dexametazon | 2. sorból | |
| Daratumumab monoterápia | A proteaszóma-gátló és az immunmodulátor után az előkezelés és az előrehaladás az utolsó vonal alatt | |
| Pomalidomid / dexametazon | A 3. vonaltól (a bortezomib és a lenalidomid előterápia után) és a progressziótól az utolsó vonalig | |
| Bendamustin / prednizon | Az elsődleges terápiától | |
| Izatuximab kombinálva valamivel pomalidomid és dexametazon (POM-DEX). | Két betegség, köztük a lenalidomid és a proteaszóma inhibitor (PI), valamint az utolsó terápia után a betegség progresszióját mutatták. | Relapszusos és refrakter myeloma multiplex (MM) terápiája felnőtteknél. |
| Carfilzomib dexametazonnal kombinálva a CD38 antitest izatuximab. | Relapszusos vagy refrakter (r / r) myeloma multiplexben (MM) szenvedő betegek | IKEMA-tanulmány: hosszabb progressziómentes, hasonló toxicitással. |
| Antitest-gyógyszer konjugátum belantamab-mafodotin, amelyben a belantamab antitest a mafodotin citosztatikus gyógyszer célzott felvételét indukálja. | A jóváhagyás azokra a felnőtt betegekre korlátozódik, akik legalább 4 korábbi kezelésben részesültek. Ezeknek tartalmazniuk kell legalább egy proteaszóma-gátlót, egy immunmoduláló szert és egy anti-CD38 monoklonális antitestet | A jóváhagyás a DREAMM-2 vizsgálat eredményein alapul. |
- Talidomid / lenalidomid * - gátolja a monoklonális hatást immunglobulinok; dexametazonnal kombinálva *; primer és relapszus terápiára engedélyezett.
- Bortezomib (proteaszóma inhibitor) - dexametazonnal kombinálva; primer és relapszus terápiára engedélyezett.
- Carfilzomib (irreverzibilis proteaszóma inhibitor) - dexametazonnal kombinálva; 2015 óta az Európai Bizottság jóváhagyja a karfilzomibot lenalidomiddal és dexametazonnal kombinálva; visszaesésben használják.
- Elotuzumab - a SLAMF1 glikoprotein ellen irányuló monoklonális lgG1 (immunglobulin G7) antitest. Ez a glikoprotein a mieloma sejtek és a természetes gyilkos sejtek felületén expresszálódik. A kettős a cselekvés mechanizmusa of elotuzumab a természetes gyilkos sejtek (NK sejtek) aktiválásán és az antitest által közvetített sejtes citotoxicitáson (ADCC) alapul. A természetes gyilkos sejtek stimulálásával elotuzumab így immun-onkológiai anyagként befolyásolhatja az immunválaszt és a szervezet saját daganatvédelmét. A III. Fázisú „Eloquent-2” vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy az elotuzumab 30 százalékkal csökkentheti a betegség további progressziójának és a mortalitás kockázatát.
- Izatuximab (monoklonális antitest; a CD38 receptor specifikus epitópjához kötődik): ICARIA-MM-ben (III. fázisú vizsgálat) az izatuximab / POM-DEX statisztikailag szignifikáns javulást eredményezett a progresszió nélküli túlélésben (PFS) (medián PFS 11.53 hónap vs. 6.47 hónappal egyedül a POM-DEX után).
- Ixazomib (proteaszóma inhibitor): relapszusban alkalmazzák; lenalidomiddal és dexametazonnal kombinálva a progresszió nélküli túlélést 17.6 hónapról 26.3 hónapra hosszabbította meg
- Daratumumab (a monoklonális antitest felismeri a CD 38 antigént a sejt felszínén, ez a plazma sejtek pusztulásához vezet); primer és relapszus terápiára jóváhagyott; 2. vonal indikációi: legalább három korábbi kezelési hiba
- Pomalidomid (immunmodulátor); a talidomiddal és a lenalidomiddal kapcsolatos; visszaesésben használják.
- Különösen jó választ figyeltek meg azoknál a betegeknél, akik refrakterek voltak az újabb szerekre (beleértve a pomalidomidot és a karfilzomib).
- Javította a beteg kimenetelét, ha a szert bortezomibdal és dexametazonnal együtt alkalmazták.
Mellékhatások: Progresszív multifokális leukoencephalopathia (PML): fontolja meg megkülönböztető diagnózis új vagy súlyosbodó neuropszichiátriai tünetek esetén.
- Első sor: daratumumab bortezomibdal, melfalánnal és prednizonnal (D-VMP) kombinálva: újonnan diagnosztizált myeloma multiplexben szenvedő felnőttek kezelése, akik nem alkalmasak autológ őssejt-transzplantációra. Megjegyzés: A daratumumab halálos kimenetelű lehet májgyulladás B vírus (HBV) reaktiválása.
Minden ügynököt általában együtt adnak kemoterápiás kezelés. * A lenalidomid hozzáadása a melfalán-prednizon indukciós terápiához idős betegeknél (> 65 év) jelentősen meghosszabbítja a progresszió nélküli túlélést. 2015. február A Lenalidomide megkapta az Európai Bizottság jóváhagyását kezeletlen myeloma multiplexben szenvedő felnőtt betegek kezelésére, akik nem transzplantálhatók. További megjegyzések
- Relapszusban szenvedő vagy refrakter myeloma multiplexben szenvedő betegek (relapszus vagy kezelés előtt nem kezelt myeloma multiplex):
- Venetoclax (a BCL-2 fehérje inhibitora, amely megvédi a myeloma multiplex sejteket a programozott sejthaláltól) a bortezumabbal és a dexametazonnal kombinálva meghosszabbítja a progresszió nélküli túlélést (22.4 vs. 11.5 hónap); megnövekedett mortalitás (halálozási arány) volt megfigyelhető a venetoklax csoportot a megnövekedett fertőzési arány miatt.
Támogató / támogató intézkedések
- fájdalom kezelése
- Osteoprotektív terápia biszfoszfáttal kombinálva D-vitamin és a kalcium.
- Szükség esetén helyi radiatio (sugárterápia) töréshajlamos (csonttörés-fekvő) vagy törött csontvázszakaszok; ha szükséges, a csontváz műtéti stabilizálása (pl. spondylodesis / gerincszakaszok műtéti merevítése, kyphoplasty / minimálisan invazív eljárás a középső és az alsó mellkasi gerinc és az ágyéki gerinc csigolyatöréseinek kezelésére)
- Vérátömlesztés vérszegénység (vérszegénység) vagy thrombocytopenia miatt (a vérlemezkék (trombociták) számának csökkenése (<150,000 XNUMX / µl) a vérben)
- immunglobulinok igazgatás visszatérő (visszatérő) bakteriális fertőzéseknél.
Hiperkalcémiás válság
Terápiás ajánlások
- A kényszerített diurézis, azaz a vizelettermelés nagymértékben megnövekedett a diuretikumok (dehidratáló szerek) egyidejű folyadékpótlással.
- A biszfoszfonátok (választott gyógyszer daganat által kiváltott hiperkalcémia esetén (kalcium felesleg)).
- A glükokortikoidok (a plazmacytoma sejtek gátlása, ezáltal az emelkedett szérum kalciumszint csökkentése).