A szívkoszorúér-betegség: Gyógyszerterápia

Terápiás célok

Terápiás ajánlások

Megjegyzés: Nagy elővizsgálati valószínűséggel (> 85%) szenvedő betegeknél a CAD stenózist kell feltételezni a tünetek okának további diagnózis nélkül, és meg kell kezdeni a kezelés megtervezését. Az NVL „krónikus CHD” ajánlásai (hacsak nincs további megjegyzés, csak az A ajánlási fokozatú ajánlásokat tartalmazta):

  • Minden CHD-ben szenvedő beteget statinnal (HMG-CoA reduktáz inhibitor) (első vonalbeli szer) kell kezelni a morbiditás (egy adott populációhoz kapcsolódó betegség előfordulása) és a mortalitás (halálozási arány) csökkentése érdekében, a kiindulási értéktől függetlenül. vér lipid (vérzsír) szint. (Célérték: LDL-C <70 mg / dl (1.8 mmol / l); lásd alább hypercholesterinaemia/orvosi terápia).
  • Minden stabil CHD-s betegnek 75-100 (-150) mg acetilszalicilsavat (ASA) kell kapnia naponta; ASA allergia, intolerancia vagy ellenjavallatok esetén az ASA-t napi 75 mg klopidogréllel kell pótolni
  • CHD-ben és szívelégtelenségben (szívelégtelenségben) szenvedő betegeket egy életen át tartó béta-blokkolóval kell kezelni (a bizoprolol, a karvediol, a metoprolol-szukcinát által biztosított mortalitás csökkenése)
  • CHD-ben és magas vérnyomásban (magas vérnyomásban) szenvedő betegeket vérnyomáscsökkentőkkel (diuretikumok / víztelenítők, béta-receptor blokkolók (béta-blokkolók), ACE-gátlók, hosszú hatású kalcium-antagonisták, angiotenzin-1-blokkolók (szinonimák: szartánok, AT1-receptorok) kell kezelni. blokkolók)), amelyek hatékonysága a kardiovaszkuláris események csökkentésében megalapozott
    • Béta-blokkolók (első vonalbeli szerek).
    • ACE-gátlók CHD-ben szenvedő betegeknél és károsodott szisztolés bal kamrai funkcióban; ha nem tolerálják, az AT1 receptor blokkolók.
  • CHD-ben szenvedő betegeknél és a bal kamrai diszfunkció egyidejű jelenlétében (csökkent ejekciós frakció), magas vérnyomás, vagy krónikus vese betegség, ACE-gátlók és a sartan (ha ACE-gátló intolerancia) ajánlott. Vigyázat. Terápia val vel ACE-gátlók és a szartán a fenti társbetegségek (kísérő betegségek) jelenléte nélkül nem csökkenti a kardiovaszkuláris eseményeket (kardiovaszkuláris halál, miokardiális infarktus / szív támadás, apopleksiia / ütés).
  • CHD és cukorbetegség A mellitus egy magas kockázatú csoportba tartozik, amely különösen szigorú kockázatkezelést igényel (lásd alább Diabetes mellitus/Drog terápia).
  • Az angina pectoris tüneti terápiája és megelőzése:
    • Béta-blokkolók (első vonalbeli szerek); ha a béta-receptor blokkolók intoleránsak, vagy ha az antianginális hatások nem megfelelőek: ivabradin (if-ioncsatorna-blokkoló) alternatívaként ranolazinoldatot (piperazin-származék).
    • Hosszú hatású kalcium csatorna blokkolók (alárendelve a béta blokkolóknak).
    • Gyors hatású nitrát-csésze („elnyomó”) rohamok (stabilan szenvedő betegek) angina).
  • Aortocoronaria bypass műtét és antikoaguláció szükségessége után vér véralvadás) csak a műtét utáni antikoagulációt kell folytatni.
  • Akut koszorúér szindróma és aortocoronaria bypass műtét esetén, ha antikoagulációra van szükség, orális antikoaguláció (OAK) a műtét után is folytatni kell a vérlemezke-aggregáció gátlása nélkül.
  • A hormonterápiát nem szabad a CHD elsődleges és másodlagos megelőzésére alkalmazni.
  • Kelátterápia és a fitoterápia nem alkalmazható a CHD kezelésére.
  • Lásd még: „Egyéb terápia”.

Hatóanyagok (fő indikáció)

Lipidcsökkentő szerek: HMG-CoA reduktáz inhibitorok (3-hidroxi-3-metilglutaril-koenzimA-reduktáz inhibitorok); sztatinok).

  • A CHD első vonalbeli ágense a prognózis javításával [NVL, as sztatinok kimutatták, hogy csökkentik a szív- és érrendszeri morbiditást és a mortalitást a CHD-s betegeknél → → célértékek: LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l), HDL > 40 mg / dl (> 1.9 mmol / l), trigliceridek <200 mg / dl (<2.3 mmol / l)
  • A szívizom infarktus (szívroham) azonnali beadása várhatóan javítja a prognózist a lepedék stabilizálásával

Antipiatelet szerek (TAH): acetilszalicilsav (MINT A), clopidogrel.

  • Acetil-szalicilsav az első vonalbeli antiagregáns szer [Minden stabil CHD-s betegnek 100 mg ASA-t kell kapnia; kivétel: stabil CHD + pitvarfibrilláció (VHF) → korlátozza az orális antikoagulációt és lemond a vérlemezke-gátlókról].
  • A klopidogrelt akkor alkalmazzák, ha az ASA-t nem tolerálják, vagy ellenjavallatok vannak jelen
  • Választható koszorúér után stent implantáció (vaszkuláris stentek behelyezése a koszorúerek; csupasz fém stentek, BMS), kettős vérlemezke-ellenes terápiát (DAPT) végeznek ASA-val és clopidogrel. A kettős vérlemezke-ellenes kezelés időtartama a beteg vérzési kockázatán alapul stent beültetés és orális antikoaguláció javallata, orális antikoaguláció és antiagregáns szer kettős kezelése ajánlott. Ha az iszkémiás kockázat magas, acetilszalicilsav (ASA) szintén megfontolható a hármas terápiában. Ellenkező esetben a hármas terápiát el kell kerülni, vagy csak rövid távon kell alkalmazni. Megjegyzés: Súlyosabb vérzés hármas terápia alatt.
  • Akut koszorúér-szindróma és aortocoronaria bypass műtét esetén a véralvadásgátló terápia nélküli orális antikoagulációt a műtét után is folytatni kell, ha antikoagulációra van szükség [NVL].stent beültetés akut koszorúér szindrómában: a hatékonyabb ADP-függő vérlemezke-gátlók kombinációja túlmelegedett és a ticagrelor az ASA-val történő kezelést előnyben kell részesíteni az ASA plus kombinációjával szemben clopidogrel.

Béta-blokkolók - be szív kudarc (szívelégtelenség) vagy szívizom utáni infarktus (szívinfarktus) feltétel; stabil angina.

  • A miokardiális infarktus után szenvedő betegeket béta-blokkolóval kell kezelni [NVL, a mortalitás (halálozási arány) kellő toredukciója, dokumentált acebutuolra, metoprolol-szukcinátra, propranololra, timololra]
  • CHD és szívelégtelenség egész életen át béta-blokkolóval kell kezelni (a halálozás csökkenése biztosított a bizoprolol, karvedilol, metoprolol szukcinát).
  • Béta-receptor blokkolókat kell alkalmazni az angina tünetek csökkentésére (mellkas feszesség ”) és / vagy ezáltal javítja a testtűrést. Első vonalak szerek a prognózis egyidejű javulása miatt [NVL].
  • Béta-blokkolók és stabil CHD: Egy nemzetközi kohorszvizsgálat megmutatta, hogy stabil CHD-ben és távolabbi szívinfarktusban (miokardiális infarktus) vagy miokardiális infarktus nélkül szenvedő betegeknél a béta-blokkolók tüneti terápiás státusszal rendelkeznek kalcium antagonisták; a halálozás (halálozási arány) csökkenése egyik esetben sem volt kimutatható.
  • Stabil CHD és intolerancia / ellenjavallatok (ellenjavallatok) esetén a béta-blokkolók → hosszú hatású kalcium csatorna blokkolók, nitrátok és nitrát analógok, ivabradin (lásd az alábbi megjegyzést) vagy ranolazinoldatot.
  • Ha az antianginális hatás nem elegendő → hosszú hatású kalciumcsatorna-blokkolók, nitrátok és nitrátanalógok, ivabradinvagy ranolazinoldatot kombinációban.

ACE-gátlók - artériában magas vérnyomás, szívelégtelenség, cukorbetegség mellitus.

  • Valamennyi CHD-s és károsodott szisztolés bal kamrai funkciójú beteget ACE-gátlóval kell kezelni a morbiditás (a betegség előfordulása egy adott populációhoz kapcsolódóan) és a halálozás (halálozási arány) dokumentált csökkenése miatt.
  • Minden CHD-s és károsodott szisztolés bal kamrai funkcióval rendelkező betegnél, aki nem tolerálja az ACE-gátlót, AT1-receptor antagonistákat (= angiotension II-receptor antagonisták) kell kapnia.

Angiotension II receptor antagonisták (AT-II-RB; ARB; angiotenzin II receptor 1 altípus antagonisták; AT1 receptor antagonisták, AT1 antagonisták; angiotenzin receptor blokkolók, “sartan").

  • Első vonalbeli szer, amikor az AI szemben az ACE-gátlóval [NVL: Minden CHD-s és károsodott szisztolés bal kamrai funkcióval rendelkező betegnek, aki nem tolerálja az ACE-gátlót, AT1-receptor antagonistákat (= angiotension II receptor antagonisták) kell kapnia]
  • Dihidropiridin a kalciumcsatorna-blokkolók monoterápiában ellenjavallták a szívinfarktus utáni 4 hétig tartó időszakban és instabil anginában.
  • Ellentmondás. Az ACE-gátlókat és az angiotenzin II receptor antagonistákat nem szabad kombinálni, mert itt fokozott veseműködési zavar lépett fel

Kalciumcsatorna-blokkolók - stabilak angina pectoris.

  • A nem-dihidropiridinek a béta-blokkolók ellenjavallatai
  • Csak tüneti terápia, mivel nem javítja a prognózist; antiiszkémiás, béta-blokkoló intolerancia esetén.
  • Nem instabil anginában, csak 4 héttel a szívinfarktus után.

Nitrátok - angina pectoris esetén

  • Csak a CHD tüneti terápiája, mivel nem javítja a prognózist.
  • Stabil betegek angina pectoris gyors hatású nitrát-csésze támadásokkal kell rendelkeznie [NVL].

Sinus csomópont inhibitor (stabil angina sinus ritmussal és AI béta-blokkolókkal szemben).

  • SIGNIFY-vizsgálat: az ivabradin nem képes megállítani a a koszorúér-betegség szívelégtelenség nélküli betegeknél. Anginában szenvedő betegeknél a terápia árt

További megjegyzések

  • Statin terápia:
    • NYHA II-IV szívelégtelenségben szenvedő betegek nem kezelhetők sztatinok.
    • LDL a 70 mg / dl alatti szintre történő csökkentés a szekunder prevencióban nem csökkentette tovább a krónikus ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek szívproblémáit (több mint 31,600 30 CHD-vel rendelkező, 84-XNUMX éves korú, népességalapú megfigyelési vizsgálat) Egészség szervezet).
    • Vigyázat. Terápia ellenőrzés szükséges: kb. 20% nem válaszadó, azaz az LDL-szint nem csökkenthető 15% -nál többet: Másfél-2 évig tartó vizsgálatok során a válaszadók LDL-szintje átlagosan 131-ről 73 mg-ra csökkent / dl, míg a hiposzponderekben valójában kissé, 96-ról 101 mg / dl-re nőtt. Ez szintén észrevehető volt plakett kötet: míg a vaszkuláris térfogat aránya nagyrészt állandó maradt a válaszadókban, addig a hipo-válaszadókban jelentősen megnőtt (+ 1.19 százalékpont). Hasonlóképpen, plakett regresszió (a plakk csökkentése kötet frakció ≥ 5% -kal) szignifikánsan ritkábban fordult elő a hiporegondolókban, 26% szemben a 38% -kal, de a progresszió szignifikánsan gyakrabban fordult elő (30% szemben a 14% -kal). A nem válaszolók és a hipo-válaszolók valamivel fiatalabbak voltak, mint a válaszadók, gyakrabban férfiak , és kissé elhízottabbak. Kevésbé voltak valószínű magas vérnyomás és kevésbé valószínű, hogy béta-blokkolókat kap. Az átlagos statin dózisok szignifikánsan alacsonyabbak voltak a hyporesponderekben, ami részben magyarázhatja a kezelés sikertelenségét.
    • Azoknál a betegeknél, akiknek magas gyulladásos paraméterei (magas érzékenységű CRP> 2 mg / l) magasadag sztatinterápia, interleukin-1béta antitesttel történő terápia kanakinumab (adag 150 havonta 3 mg) szignifikáns relatív kockázatcsökkenést eredményezett a kardiovaszkuláris halál, a miokardiális infarktus, ütés.

Ranolazin (stabil angina kezelésére)

Ranolazin (stabil anginában) - antiiszkémiás a cselekvés mechanizmusa A ranozalin mennyisége a koszorúér áramlásának (CFR) javulásának tűnik. 2-es típusú cukorbetegeknél és stabil anginában a ranolazin antianginális hatásait egy bes-re fejti ki. fokozat; ugyanabban az időben, hbaxnumxc 0.72 százalékponttal csökkent.

A koszorúér-betegség és a cukorbetegség terápiája

Hipoglikémia (alacsony vér szőlőcukor) kiválthatja a ketcholamine által kiváltott arrthymmákat (szívritmuszavarok); így a hipoglikémia a CHD-ben különös aggodalomra ad okot. Intenzív hbaxnumxc az alacsonyabb szint növeli ezt a kockázatot, különösen az idősebb cukorbetegeknél és a korábban koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél! Ezért ezeknél a betegeknél óvatosság szükséges a kezelés során szulfonilureák és glinidek. Megfelelő gyógyszer ebben a betegcsoportban - különösen túlsúly betegek - van metformin. Dipepdiil-peptidáz (DPP) -4 inhibitorok és glükagon-szerű peptid (GLP) -1 analógok szintén biztosítják hipoglikémia-mentes leeresztés.

A szívkoszorúér-betegség és a szívelégtelenség (szívelégtelenség)

  • Az egyidejűleg szívelégtelenségben szenvedő CHD-betegeknek béta-blokkolókat, ACE-gátlókat és ACE-gátló-intolerancia esetén AT1-receptor-antagonistákat kell kapniuk.
  • Megjegyzés: Statinok (koleszterin szintézis enzim inhibitorok) a plazma 25-50% -os csökkenését okozzák koenzim Q10 szintek. Ennek hiányában koenzim Q10, a szívizom energiaellátása az optimális szubsztrátszint ellenére masszívan zavart.
  • Az NYHA II-IV szívelégtelenségben szenvedő betegeket nem szabad sztatinokkal kezelni.
  • A klinikai vizsgálatok többször is egyértelmű összefüggést mutattak a csökkenés között koenzim Q10 szint és a szívelégtelenség! (lásd alább: „Szívelégtelenség / Mikroelemek terápiája” a Q10 koenzim szubsztitúcióval és a szívelégtelenséggel kapcsolatban).

A koszorúér-betegség és a hyperhomocysteinemia

Folsav kiegészítés lehet vezet - az endothel diszfunkciójának jelentős javulásához (a endothelium/ a belső réteg hajók), amint azt a brachialis áramlás által közvetített dilatációja (kiszélesedése) mutatja ütőér CHD betegeknél.

A szívkoszorúér-betegség és a pitvarfibrilláció (AF)

Stabil CHD-ben szenvedő betegeknél, vagyis egyetlen klinikai esemény sem, például akut koszorúér-szindróma vagy stent beültetés az elmúlt 12 hónapban, az orális antikoaguláció (OAC; a véralvadás gátlása) korlátozása lehet az egyetlen antitrombotikus terápia AF esetén. Akut koszorúér szindróma után vagy utána perkután koszorúér-beavatkozás (PCI; lásd az azonos nevű kifejezést) stent beültetéssel, kettős vérlemezke-ellenes terápiával („kettős vérlemezke-ellenes terápia” a vérlemezke-aggregáció gátlására szolgáló két aktív elv alkalmazásával, általában ASA (irreverzibilis COX inhibitor) és klopidogrel (irreverzibilis ADP receptor antagonista)) a stent megelőzésére szolgál trombózis. A koszorúér-sztent beültetése és az orális antikoaguláció javallata után az orális antikoaguláció és a vérlemezke-gátló szer kettős kezelése javasolt. Ha az iszkémiás kockázat magas, az acetilszalicilsavat (ASA) szintén fontolóra lehet venni a hármas terápia során. Ellenkező esetben a hármas terápiát el kell kerülni, vagy csak rövid távon kell alkalmazni.

A szívkoszorúér-betegség és kiegészítők (étrend-kiegészítők; létfontosságú anyagok)

A megfelelő étrend-kiegészítőknek a következő létfontosságú anyagokat kell tartalmazniuk:

Megjegyzés: A felsorolt ​​létfontosságú anyagok nem helyettesítik a gyógyszeres terápiát. Étrend-kiegészítők célja kiegészítés az általános diéta az adott élethelyzetben.