Emésztőrendszeri vérzés: Terápia

Köszönöm az eljárás és a kockázatértékelést

  • A megközelítés gyomor-bél vérzés (GIB) -nek elsősorban a vérzés forrásának klinikai tünetein és lokalizációján kell alapulnia.
    • Az okkult vérzés azonnal értékelhető nyugalmi járóbetegként:
      • Nyelőcső-gasztro-duodenoszkópia (ÖGD; a nyelőcső (élelmiszercső), a gaster (gyomor) és a duodenum (duodenum) endoszkópos vizsgálata) és / vagy
      • Ileocolonoscopy (a. Endoszkópos vizsgálata vastagbél (vastagbél), vakbél (függelék) és terminális ileum (az ileum utolsó 15-XNUMX centimétere).
      • Kapszula endoszkópia (ha a GIB közepén gyanú merül fel).
    • Súlyos vérzéses sokk gyors fekvőbeteg-diagnózist igényel és terápia.
  • Az első kockázatértékeléshez a kórtörténet beleértve a gyógyszeres előzményeket (ha szükséges, a külföldi előzményeket is), amelyet klinikai vizsgálat és az életjelek összegyűjtése követ (vér nyomás, szív arány, O2 telítettség).
  • Jellemzően a felső GIB gyakrabban vezet kórházi felvételhez, mint az alsó GIB.

A gyomor-bél vérzés (GI vérzés, GIB) kezelése általában az októl függ:

Vérzési típus Járóbeteg vagy fekvőbeteg Terápia vagy eljárás
Nemvaricealis vérzés (pl. Fekélybetegség, antikoaguláció) Járóbeteg vagy fekvőbeteg, a kockázat értékelésétől függően
Visszeres vérzés (pl. Ismert májcirrhosis) Azonnali kórházi felvétel
  • Protonpumpa inhibitorok (például, pantoprazol 80 mg iv. bolus, majd folytassa az iv) pontot [visszeres vérzésnél is használják, mivel a visszeres és nem varikózus vérzés megkülönböztetése nem megbízható]
  • Vazokonstriktor iv (terlipresszin, szomatosztatin vagy oktreotid megy); és
  • Ezenkívül egy antibiotikum iv (pl. ceftriaxon or ciprofloxacin; körülbelül 5 napig).
  • Körülbelül 30-120 perccel az index endoszkópia ideje előtt iv igazgatás 250 mg erythromycin.
  • Endoszkópia évben a lehető legkorábban elvégzik sokk, különben azonnal (<12 óra).
Gyanított alsó gasztrointesztinális vérzés (széklet okkult vér, esetenként vérfelhalmozódás) Ha a klinikai helyzet egyértelműen stabil és a kockázati profil alacsony, járóbeteg-ellátás
Az alsó gyomor-bél vérzésének gyanúja és a vérzés akut kockázatának bizonyítékai (pl. Időszakos, súlyos vegetatív válaszú vegetatív válasz) Azonnali fekvőbeteg-felvétel
Vérzéses sokk feltételezett nonvaricealis felső gasztrointesztinális vérzéssel Azonnali kórházi felvétel
  • A keringés stabilizálása után sürgősségi endoszkópia (12 órán belül).
  • Nagy kockázatú helyzetekben és feltételezhetően nemvaricealis felső gyomor-bél vérzés, az endoszkópiát azonnal (24 órán belül) el kell végezni.
  • A nemvaricealis gyanúja esetén gyomor-bél vérzés és a hemodinamikai stabilitás miatt az endoszkópiát korán (72 órán belül) el kell végezni.

Megjegyzés:

  • Sürgősségi endoszkópia vérzéscsillapítás vérlemezke-gátlók vagy antikoagulánsok esetén is lehetséges és ésszerű.
  • A pitvarfibrilláció során a perioperatív áthidaló terápia kis molekulatömegű heparinnal már nem ajánlott

A GIB-ek hozzávetőlegesen 80% -a spontán módon oldódik meg, vagyis önmagában leállítja a vérzést. A gyomor-bél vérzésében a célzott vérzéscsillapítást az úgynevezett EURO koncepció szerint hajtják végre:

  • Endoszkópia (az érintett szerv megtekintése száloptika segítségével).
  • Injekció (NaCl 0, 9% és / vagy epinefrin), fibrin ragasztó, nyírás (nyírás), lézeres koaguláció.
  • Értékelje a megismétlődés kockázatát (a megismétlődés kockázatát).
  • Működik

Egyéb tippek

  • Nemvaricularis vérzés endoszkópos ellenőrzésére, injekció terápia, mechanikus okklúzió (hemoklipek) és termikus módszerek („hőalapú”: pl. B rádiófrekvenciás abláció) használhatók.
  • Vérzés esetén, amely nem áll le a szokásos eljárásokkal, „hatókörön kívüli klipek” vagy vérzéscsillapítás spray-k használhatók.
  • A magas kockázatú stigmák (stádiumok: FIa, FIb, FIIa) esetében egy második endoszkópos vérzéscsillapítás (mechanikus vagy termikus) eljárást kell végrehajtani a kezdeti befecskendezés után terápia az ismétlődő vérzés (a vérzés visszatérése) megelőzésére.
  • Nagy kockázatú, felső gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegeknél a gyors endoszkópia nem bizonyult előnyösnek: A vizsgálat elsődleges végpontja (halál az első 30 napban) 8.9% -kal fordult elő gyakrabban a korai endoszkópia után, mint a kontroll csoportban, ahol csak 6.6% a betegek az első 30 napban haltak meg. A kontroll csoportban az endoszkópiáig eltelt átlagos idő 16.8 óra volt; a „Sürgős” csoportban 2.5 óra. Lehetséges, hogy a sav gátlása, amelyet azonnal elvégeztek mindkét betegcsoportban, elősegítette a fekélyek gyógyulását (kelések) a kontrollcsoportban, ahonnan a vérzés volt a leggyakoribb.
  • A gyomor-bél traktus neoplazmáinak (neoplazmáinak) vérzését elsősorban endoszkópiával kell kezelni.

A nyelőcső varicealis vérzése esetén a gumiszalag lekötése a szokásos terápia.

Gyógyszeres kezelés

Kezdetben a következő tüneti terápia adható:

  • Sokkszabályozás, azaz lapos fekvés, nagy lumenű IV-k elhelyezése, térfogatadagolás, oxigénadagolás
  • Ha válasz erre kötet a terápia nem megfelelő, katekolaminok vérzéses sokkban passzívan alkalmazható a stabilizáció érdekében keringés.
  • A vörösvértestek koncentrálódnak
    • A gyomor-bélrendszeri vérzés gyanúja esetén allogén vörösvértest-koncentrátumot kell kapnia annak érdekében, hogy hemoglobin a szintek 7-9 g / dl között stabilizálódnak.
    • A vörösvértest-koncentrátumokat nem szabad transzfundálni, ha a hemoglobin szintje meghaladja a 10 g / dl-t, és nincsenek vérszegénység-hipoxia klinikai tünetei ( oxigén következtében vérszegénység).
    • Hatalmas gyomor-bélrendszeri vérzés és vérzéses sokk esetén a vörösvértest-koncentrátumok klinikai megítélés szerint adhatók hemoglobin szint).
  • A protonpumpa-gátlók (protonpumpa-gátlók, PPI; sav blokkolók) adhatók a visszér felső gyomor-bélrendszeri vérzésének gyanúja esetén (még visszeres vérzés esetén is, mert a visszeres és nem varikózus vérzés közötti különbségtétel nem megbízható)

A részletes gyógyszeres kezeléshez sokkkezeléslásd: „Sokk”.

Sebészeti terápia

  • Varicealis vérzés: intrahepatikus stent-shunt (TIPS; transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás (stent) shunt; angiográfiailag létrehozott kapcsolat a portál között ér és a májvénát a máj (portoszisztémás sönt)) jobban megakadályozhatja a visszatérő vérzést nyelőcső-varikumok (vastagbél a nyelőcső).
  • Vérzés a gyomorból:
    • Szalag gumiszalagok alkalmazása
    • Rádiófrekvenciás abláció (RFA) - pl. GAVE (gyomor antrális vaszkuláris ektázia) szindrómában.
    • Argon plazma koaguláció (APC) - angiodysplasiasok (kis gócok vagy vér hajók, különösen a kis artériák).
  • Akut peptikus fekély vérzése (gyomornedv által kiváltott fekélyek): vérzéses spray a vérzés megakadályozására és 72 órás nagy dózisú protonpumpa inhibitorok (protonpumpa inhibitorok, PPI)
  • Dieulafoy fekély (Dieulafoy elváltozás vagy exulceratio simplex) a vérző peptikus fekély (ulcus ventriculi) ritka formája; az endoszkópos sáv ligálása hatékonyabb az elektrokoagulációhoz képest, ha a hemostasis aránya meghaladja a 90 százalékot.
  • Radiogén proktitis (sugárkezeléskapcsolatos gyulladás végbél) - rádiófrekvenciás abláció (RFA).

További megjegyzések

  • A hemosztázis sürgősségi endoszkópiája szintén lehetséges és hasznos antiagregáns szerek vagy antikoagulánsok alatt.
  • Akut vérzésben vagy klinikailag instabil helyzetben az antikoagulációt fel kell függeszteni a sürgősségi endoszkópiáig.
  • Súlyos emésztőrendszeri vérzés esetén antikoaguláció (NOAK-ok, K-vitamin antagonista) antagonizálható az endoszkópos hemosztázis előtt.
  • propofol biztonságosnak tűnik a nyugtató emésztőrendszeri vérzés esetén sürgősségi endoszkópiára.
  • Az intravénás napi profilaxis feszültség fekély (= feszültség profilaxis) intenzív terápiás betegeknél pantoprazol (40 mg bolus) enyhén csökkentheti a gyomor-bél vérzését, de nem volt hatással a mortalitásra.