Az extracranialis carotis stenosis: sebészeti terápia

Tünetmentes carotis stenosis

Sebészeti terápia (CEA: lásd alább) tünetmentes carotis stenosis esetén> 60%, magas embolikus kockázat esetén, valamint azoknál, akik várható élettartama meghaladja az 5 évet és periproceduralis ütés/ a 3% -nál kevesebb halálozási arány bizonyítottan előnyös [2017 ESC Guidelines]. A jelenlegi ESC iránymutatás szerint a korábbi 2011-es iránymutatásokhoz képest szigorúbb volt a tünetek nélküli carotis stenosisban szenvedő betegek (60–99% -os szűkület) revaszkularizációjára vonatkozó ajánlások. Endarterectomia vagy stent beültetés (lásd alább) csak azoknál a betegeknél vehető figyelembe, akiknél fokozott a ütés objektiválható (IIa ajánlás). 60-99% -os tünetmentes carotis stenosis jelenlétében a CEA-t (lásd alább) figyelembe kell venni, kivéve, ha megnő a műtét kockázata, és egy vagy több klinikai vagy képalkotó lelet társul a carotis okozta ütés a nyomon követés során [S3 irányelv]. A stroke fokozott kockázatával járó tényezők aszimptomatikus carotis stenosisban (módosítva a [2017 ESC irányelvek] alapján:

Klinikai tünetek * Kontralaterális tranzisztoros ischaemiás roham (TIA) vagy apopleksiia (stroke)
Az agy keresztmetszeti képalkotása Ipsilaterális („ugyanazon az oldalon”) néma infarktus
Szonográfia (ultrahang) A szűkület progressziója / szűkület növekedése (> 20%).
Spontán embóliák (HITS) kimutatása transzkranialis úton („a koponya") Doppler-szonográfia (TCD).
Az agyi érrendszer károsodása.
Nagy plakkok (> 40 mm2)
„Echolucent plakkok” („visszhang-átlátszó plakkok”).
Fokozott juxtaluminalis hypoechogén terület.
MR angiográfia (MRA) Vérzés a plakettbe
Lipidekben gazdag nekrózis mag

* Az életkor nem jelzi előre a rosszabb eredményt.

Legenda

  • HITS: nagy intenzitású tranziens jel
  • MR angiográfia: mágneses rezonancia angiográfia (MRA).

Tüneti carotis stenosis

A revaszkularizáció javallatai (→ endarterectomia) [2017 ESC Guidelines].

  • A belső szűkületének bizonyos fokától nyaki artéria 50%, ha az eljárás következtében az apoplexia (stroke) vagy a halál elhalásának periprocedurális kockázata kevesebb, mint 6%.
  • A revaszkularizáció egyértelműen ajánlott 70% -os stenosis fokozat felett (I. ajánlási osztály, A bizonyítékszint).
  • Ha a szűkület mértéke 50 és 69% között van, revaszkularizációt kell végrehajtani (IIa. Ajánlási osztály, A bizonyítékszint)

A carotis stenosis neurológiai eseménye után a carotis endarterectomiát (CEA) a lehető legkorábban el kell végezni. Különösen a CEA előnyei:

  • Férfi
  • Betegek
    • > 70 év
    • Elégtelen szűkületekkel
    • Elégtelenségi fedezet keringés (bypass keringés).

1. rend

  • Carotid thromboendarterectomia (carotis TEA; carotis endarterectomia, CEA) - magas fokú carotis artéria stenosis (szűkület), thromboendarterectomia (TEA; az ér műtéti rekanalizációja) dilatációs plasztikával történik:
    • Retina ischaemia után 70-99% -os szűkületben szenvedő betegeknél (csökkent vér retinába / retinába áramlik), TIA (átmeneti iszkémiás támadás; hirtelen keringési zavar agy 24 órán belül megszűnő neurológiai diszfunkcióhoz vagy nonobstruktív stroke-hoz vezet, CEA-t kell végezni.
    • A CEA-t 50-69% -os tüneti szűkületben szenvedő betegeknél is el kell végezni, ha nincs megnövekedett műtéti kockázat.

    [Sebészeti beavatkozást igényel egy központban, amelynek komplikációs aránya <3%]

Tünetmentes carotis stenosis: Az operált betegeknél az 5 éves stroke kockázata 5-6%, a nem operált betegeknél 11%. Tünetmentes carotis stenosis: Az ECA abszolút stroke-csökkenést eredményez, körülbelül 16% -kal. Megjegyzések a konzervatív kiegészítő terápiáról a CEA hátterében:

2nd rend

  • A nyaki artéria stentelése (CAS) - egy önterjeszkedő fémprotézis behelyezése, amely nyitottan tartja a beszűkült artériát [műtétet igényel egy olyan központban, amelynek szövődményessége <6%]; jelzett:
    • A CAS 50-99% carotis stenosisban szenvedő, normális műtéti kockázatú betegeknél megfontolható [S3 irányelv].
    • Fokozott sebészeti kockázat
    • A visszatérő gégeideg kontralaterális parézise (a gége idegének bénulása).
    • Radiogén szűkület - a szűkülete ütőér ionizáló sugárzás okozta.
    • Nehéz anatómiai állapotok, például sebészileg nem elérhető helyek.
    • Magasabb fokú koponyaűri vagy intrathoracikus szűkület.
    • Tandem szűkület - egymás után két szűkület egyben ütőér.
    • Állapot CEA után

További megjegyzések

  • Egy hosszú távú vizsgálat (10 év) kimutatta, hogy a carotis stentelés (a stent a nyaki artéria) tüneti carotis stenosisban szenvedő betegeknél ugyanúgy megvédte őket a későbbi apoplexiától (stroke), mint a klasszikus carotis thromboendarterectomia (CEA), amelyben a beszűkült artéria kihúzódik, azaz. Ez a kalcium a lerakódásokat műtéti úton eltávolítják.Azonban stent csoport 71% -os kockázatnövekedést mutatott öt év után (az endarterectomia kumulatív kockázata: 9.4% szemben a carotis stentelés 15.2% -ával).
  • A CREST vizsgálat 10 éves nyomon követése nem mutatott különbséget stentelés és thromboendarterectomia (TEA) között carotis stenosisban szenvedő betegeknél. A vizsgálat elsődleges végpontja az apoplexia (stroke), a miokardiális infarktus (szív támadás), és bármilyen okból bekövetkezett halál. Eredmény 10 év múlva: Eseményarányos stentcsoport 11.8%, a TEA csoportban pedig 9.9%.
  • Egy másik tanulmány, amely a Medicare amerikai kormánybiztosító adatbázisán alapul, megkérdőjelezi a carotis stentek előnyeit:
    • A betegek 1.7% -a még kórházban vagy a műtét utáni első 30 napban (műtét után) halt meg
    • 3.3% szenvedett TIA-t (átmeneti iszkémiás támadás; átmeneti keringési zavar agy) vagy apoplexia (stroke) a fent említett időszakban, 2.5% a szívinfarktus (szívroham)
    • A stent beültetése után 2 évvel a tüneti és a tünetmentes szűkületben szenvedő betegek 37% -a halott volt.

    Lehetséges, hogy a rossz prognózis megmagyarázhatja a magas 76 éves átlagéletkorot és az ezzel járó társbetegségeket (kísérő betegségek). A 80 év felettiek kétéves halálozási aránya (halálozási arány) közel 42% volt.

  • 2016-ban a vegyes szövetségi bizottság (GBA) kizárta az apoplexia megelőzésére szolgáló koponyaűri sztenteket, Egészség biztosítási ellátás tüneti intracranialis artériás stenosisban szenvedő betegek számára. Minőségi és Hatékonysági Intézet Egészség A GBA által megbízott Care (IQWiG) a periproceduralis stroke jelentős növekedését állapította meg ebben a betegcsoportban.
  • Megjegyzés: A hosszú évek alatt lassan kialakuló krónikus carotis stenosis kevésbé valószínű vezet apoplexiára, mint azt korábban gondolták. Egy 3,681 óta kezelt 1995 carotis stenosisban szenvedő beteg vizsgálata szerint 316 betegnek volt már elzáródott művészete. nyaki artéria amikor a betegek megjelentek a klinikán. Ezek közül csak egy beteg (0.6%) szenvedett korábban apopléziát. Három másik beteg (0.9%) apoplexiát szenvedett a további megfigyelések során (2014 augusztusáig).
  • A CEA vagy a CAS szerint a halálozás (halálozási arány) az első évben 2-5% között mozog. A hosszú távú mortalitást (hosszú távú halálozási ráta) tekintve nem található különbség a CEA és a CAS között [S3 irányelv].