COVID-19: Gyógyszerterápia

Terápiás célok

  • A tünetek enyhítése
  • A szövődmények és a légzési elégtelenség kezelése (nem megfelelő lélegző nem megfelelő gázcserét eredményez).
  • A fertőzés terjedésének megakadályozása

Terápiás ajánlások

  • Kezelje a „súlyos akut légúti fertőzésben (SARI) szenvedő felnőtt és gyermekkori betegek nCoV-fertőzésének gyanúja kórházban” [irányelv: WHO] szerint.
  • szimptomatikus terápia: beleértve a sav-bázist is egyensúly és a elektrolitok (vér sók) egyensúly.
  • Antivirális terápia: specifikus vírusellenes kezelés jelenleg még nem áll rendelkezésre (lásd alább „További megjegyzések / Lehetséges terápia”).
  • Kortikoszteroidok:
    • Dexametazon (6 mg / nap iv vagy po 10 napig): A szteroidos kezelés csökkentheti a halálozás kockázatát súlyos betegeknél Covid-19 (metaanalízis).
  • Tromboprofilaxis
    • Kis molekulatömegű heparinek (LMWH) profilaktikus dózisokban minden kórházban kórházban Covid-19 (a pulmonalis érrendszer mikrotrombózisa miatt) [Útmutató: 2]. Az antikoagulánsok vezet a jobb túlélés érdekében Covid-19 betegek: a mechanikusan lélegeztetett betegek halálozási aránya 29.1% volt, szemben a véralvadásgátló mechanikusan lélegeztetett betegek 62.7% -ával. Jelentőség: a betegek adatainak retrospektív elemzése. Hasonlóképpen, a COVID-19 antikoaguláns betegek szignifikáns csökkenést mutattak csőbevezetés és a halál. Profilaktikus antikoaguláció szubkután kis molekulatömegű heparin (NMH) elegendő volt terhesség: Minden gyanús vagy megerősített COVID-19 betegségben szenvedő terhes nőnek alacsony molekulatömegűnek kell lennie heparin. A profilaxist a lemerülés után legalább tíz napig kell folytatni.
  • Citokin-felszabadulás szindróma (CRS).
    • anakinrát (interleukin-1 receptor antagonista) pozitívan befolyásolta a „citokin-vihart” COVID-19-ben szenvedő, magasadag intravénás terápia: a túlélés 90% - os különbsége a anakinrát a standard kezelés 56% -a statisztikailag szignifikáns volt.
    • A glükokortikoidok (lásd alább).
  • Kísérő betegségek
  • Intenzív orvosi kezelés (lásd alább „További terápia”).

További megjegyzések

  • Lehetséges terápia:
    • Acetil-szalicilsav (ASA) „alacsony adag”ASA (81 mg): a betegeknek mechanikus kezelésre volt szükségük szellőzés ritkábban (35.7 versus 48.4%), ritkábban kerültek az intenzív osztályra (38.8 versus 51.0%), és a halálozás kockázata 47% -kal csökkent (korrigált kockázati arány 0.53; 0.31-0.90).
    • Camostat (hatóanyag a proteáz inhibitor csoportból): kötődik az ACE2 receptorhoz.
    • Kolchicin - gyorsított gyógyulás a COVID-19-ben szenvedő betegeknél egy kisebb, randomizált vizsgálatban; a szerzők szerint a kolchicin előnyös lehet súlyos lefolyású betegeknél.
    • ivermectin (parazitaellenes szer; egyszeri orális igazgatás 200 µg ivermektin / testtömeg-kilogramm): A hatóanyag in vitro a COVID-19 okozó vírus inhibitora.
    • Antidepresszánsok (szelektív szerotonin visszavétel gátló (SSRI))
      • Fluoxetin a FIASMA (a savas szfingomielináz funkcionális inhibitorai) csoportjába tartozik: gátolja a SARS koronavírus-2 vírusok sejttenyészetbe, valamint további elterjedésük.
      • Felnőtt járóbetegek tüneti COVID-19 fertőzéssel fluvoxamin (3 x 100 mg / nap 15 napig) ritkábban volt klinikai rosszabbodása 15 nap alatt, mint a placebo randomizált „távoli” kísérletben.A szerzők megjegyzik, hogy fluvoxamin, a többitől eltérően antidepresszánsok az SSNRI csoportban nem okoz QT-megnyúlást az EKG-n.
    • Glükokortikoidok:
      • Dexametazon (6 mg / nap iv vagy po 10 napig) csökkent a mortalitás (halálozási arány) a szellőztetett betegeknél; ez egyharmaddal alacsonyabb volt, mint a szokásos terápiánál; A kezeléshez szükséges szám (NNT) a dexametazon 8 (szellőztetett betegeknél) és 25 volt az összes COVID-19 fekvő beteg esetében.
      • 7 randomizált vizsgálat metaanalízise kimutatta, hogy a glükokortikoidok a súlyos COVID-36 fertőzésben szenvedő betegek 19% -kal csökkentette az összes okból eredő mortalitást (minden okból bekövetkező halálozási arány).
      • Megjegyzés: A német Pneumológiai és Légzőgyógyászati ​​Társaság. (DGP) tanácsot ad a dexametazon ellen COVID-19 nélküli betegeknél szellőzés követelmény [iránymutatások: DGP állásfoglalás].
    • Monoklonális antitestek:
      • A kezdeti laboratóriumi kísérletek azt mutatták, hogy a 47D11 antitest képes megakadályozni a sejtek fertőzését SARS koronavírus-2.
      • Acalabrutinib (monoklonális antitest; 2. generációs BTK inhibitor: fehérjeosztály kináz inhibitorok vagy tirozin kináz inhibitorok, amelyek gátolják a Bruton tirozin kinázt (BTK)) csillapított citokin vihar (potenciálisan életveszélyes) immunrendszer kisiklás) egy nyílt vizsgálatban (oxigén igazgatás 8 betegből 11-ban kihagyták). A citokin-vihar gyakori szövődmény a COVID-19-ben szenvedő betegeknél.
      • A Bamlanivimab (LY-CoV555) sürgősségi jóváhagyást kapott; további eredmények várnak.
      • ruxolitinib (monoklonális antitest; tirozin-kináz gátló): A ruxolitinib nem csak csökkenti az ARDS-hez társuló gyulladásos vér citokinszintek, például IL-6 és akut fázisú fehérje ferritin, de a légzés és a szív gyors javulásával és a klinikai stabilizálódással is társult. Korlátozás: egyetlen eset!
      • tocilizumabot (monoklonális antitest; blokkoló interleukin-6 receptor); javallat: citokin felszabadulás szindróma (CRS); a III. fázisú vizsgálat folyamatban van.
        • Egy kisméretű, 25 betegen végzett retrospektív vizsgálatban tocilizumabot radiográfiai javulással és a csökkent lélegeztetési igénygel társult súlyos COVID-19 betegeknél.
        • 179 beteggel végzett vizsgálat tocilizumabot antitest: Horovitz-arány (PaO2 / FiO2; oxigénezési index; tüdő a tüdőkárosodás súlyosságát leíró funkcióparaméter), amely a tüdőelégtelenség súlyosságát írja le, a tocilizumabbal kezelt betegeknél már 169 Hgmm-re csökkent, míg az összehasonlító csoportban (tocilizumabot nem kapó betegek) 277 Hgmm-re. A halálozási arány (halálozási arány) 7% volt (13 beteg), csak 1/3-mal magasabb, mint az összehasonlító csoportban, ahol 73 betegből 365-an haltak meg (20%).
      • Két Regeneron monoklonális kombinációja antitestek (REGN10933 és REGN10987): egy randomizált, kettős-vak vizsgálat csökkentette a vírusterhelést a 7. napra; a progresszíven magasabb kiindulási vírusszinttel rendelkező betegeknél a REGN-COV7 kezelés után a 2. napon a vírusterhelés csökkenése megfelelő volt.
    • Gyógyító szérum (plazma terápia; vér fertőző betegséget túlélő egyénekből nyert szérum).
      • Egy előzetesen kontrollálatlan, 5 kritikus betegből álló, megerősített 2019 koronavírus betegségben (COVID-19) és akut respirációs distressz szindrómában (ARDS) szenvedő betegek előzetes sorozatában igazgatás semlegesítőt tartalmazó gyógyító szérum antitestek klinikai állapotuk javulása követte feltétel.
      • A 39 betegből álló kezelési sorozatban gyakrabban gyógyultak meg; csak 7 betegnél (18%) fordult elő klinikai állapotának romlása feltétel a 14. napra. A kontroll csoportban ez a betegek 24.3% -ánál romlott.
      • Az egyik nagy központban szerzett tapasztalatok azt sugallják, hogy a plazma terápia csak a betegség korai szakaszában sikeres: a kórházba való bejutástól számított 72 órán belül kezelt betegeknél több mint 3-szor nagyobb volt az esély a betegség túlélésére.
    • Virustatika
      • Favipiravir (antivirális gyógyszer, amelyet különböző RNS vírusokkal fertőzöttek szájon át kezelnek; a remdesivir japán változata; tartalékanyagként használják az influenza kezelésére):
        • Enyhén beteg betegek: 87.8% -uk klinikai javulást mutatott 14 nap után; A betegek 5.1% -a halt meg a COVID-19-ben.
        • Közepesen beteg betegek: javulás 84.5% -nál fordult elő; a halálozás (halálozási arány) 12.7 volt
        • Súlyosan beteg betegek: 60.3% javult; a halálozási arány 31.7 volt

        Korlátozás: összehasonlító csoport hiánya

      • ribavirin (guanozin analóg és RNS szintézis inhibitor): valószínűleg az RdRp-t is gátolja; ugyanaz sofobuvir (polimeráz inhibitor).
      • 14 napos 400 mg hármas kombináció lopinavir / 100 mg ritonavir (12 óránként), 400 mg ribavirin (12 óránként), és 3 adag interferon béta-1b alternatív napokon, szemben lopinavir 400 mg / ritonavir 100 mg 12 óránként, 14 napig. A medián kórházi tartózkodás a kombinációs csoportban 9 nap volt, szemben a kontroll csoport 14.5 napjával. Ezeknek a betegeknek az utólagos alcsoportos összehasonlítása azt mutatta, hogy azoknak, akik a tünetek megjelenése után kevesebb mint 7 nappal kezdték el a kezelést, jobb klinikai és virológiai kimenetele volt.
  • Nincs terápiás siker:
    • Hidroxi-klórokin *
      • Egy kisebb, randomizált vizsgálat 20 hatásra utal bizonyítékot, akik enyhén betegek voltak a Covic 19-ben: a betegeket kezelték hidroxi- 5 napig. 10 nap elteltével 14 beteg (70%) vírusmentes volt, beleértve az összes olyan beteget, aki szintén kapott azitromicin*. 31 betegből 80.6-en (2%) javulást mutattak a 17. CT-vizsgálatnál, szemben a kontrollcsoport 31 betegéből 54.8-vel (XNUMX%).
      • Egy klinikai vizsgálatot abbahagytak: Nagyon magas, 1,200 mg / nap dózis chloroquine klaszterezett, fatális mellékhatásokat eredményezett, amelyek a QTC idő meghosszabbodásának tulajdoníthatók, a vírusterhelés csökkenése nélkül. Megjegyzés: Minden beteg is kapott ceftriaxon és a azitromicin mint az ellátás standard.
      • Ebben a covid-19-vel kórházba került betegek megfigyelési vizsgálatában hidroxi- adagolás (600 mg kétszer az 1. napon, majd naponta 400 mg 5 napos mediánnal) nem volt összefüggésben a kombinált végpont jelentősen csökkent vagy megnövekedett kockázatával. csőbevezetés vagy 1,376 beteg halála.
      • példa A hidroxi- hatás nélkül a WHO tanulmányában.
    • Lopinavir /ritonavir (a HIV proteáz inhibitorai) nem gyorsították a vírust megszüntetése vagy csökkentse a betegek morbiditását (betegség előfordulását) és mortalitását (mortalitását) egy kritikus betegek COVID-19 betegek nyílt vizsgálatában egy wuhani klinikán. Egy alcsoport elemzésben a lopinavir / ritonavir HIV kombináció nem mutatott hatást a kórházi COVID- 19 beteg.
    • újragondolni-a széles körben vírusellenes nukleotid analóg, amely gátolja az RNS-függő RNS polimerázt és chloroquine* - a maláriaellenes csoportban gyulladáscsökkentő, immunmoduláló, parazitaellenes és vírusellenes szer hatékonyan gátolja az új koronavírust (SARS koronavírus-2) in vitro. Ellenjavallatok (ellenjavallatok) a remdesivir: a transzaminázok (ALT) növekedése a normál felső határának (ULN) több mint ötszörösére és jelentősen károsodott vesefunkció.
      • Az első után 18 napos medián adag a jelentések szerint 36 betegből 53-ban javult (68%). Azoknál a betegeknél, akiket a kezelés megkezdése előtt nem szellőztettek, nagyobb valószínűséggel mutatkozott javulás (a súlyosbodási kockázati arány: 0.33; 95% konfidencia intervallum, 0.16–0.68); ez igaz volt az 50 évnél fiatalabb betegekre is (kockázati arány: 0.29; 0.11–0.74). A vizsgálat erejét korlátozottnak tekintik, mivel nem állt rendelkezésre összehasonlító csoport.
      • Kínai vizsgálatban a súlyos COVID-19 miatt kórházba került felnőtt betegekről remdesivir statisztikailag szignifikáns klinikai előnyökkel nem jár. A klinikai javulásig eltelt idő számszerű csökkenése azonban a korábban kezelt betegeknél megerősítést igényel nagyobb vizsgálatokban.
      • Kettős vak, randomizált, placebo- az intravénás remdesivir kontrollált vizsgálata COVID-19-vel hospitalizált felnőtteknél kimutatta, hogy a remdesivir (200 mg kezdő adag az 1. napon, majd napi 100 mg további 9 napon keresztül) jobb volt a placebónál, csökkentette a gyógyuláshoz szükséges időt (11 nap vs. 15 nap), és alacsonyabbra csökkent légutak fertőzések. Hasonlóképpen a halálozás (halálozási arány) jelentősen csökkent a 14. napon: 7.1% a remdesivirrel és 11.9% a kezeléssel placebo. A remdesivirrel történő kezelés időtartamának rövidítése 5 nap helyett 10 napra nem volt hátránya egy randomizált vizsgálatban.
      • Remdesivir a WHO vizsgálatában, hatás nélkül.

* Megjegyzés: Már meglévő szívbetegségben szenvedő betegeknél kamrafibrilláció halálos kimenetelű. A gyógyszer okozhat a QT-intervallum meghosszabbítása és a kapcsolódó elektromos instabilitás szív (hosszú QT szindróma).