Egy másik példa a mindennapi kórházi életből: újra és újra, szellőzés csövek csúsztak ki az intubált csecsemőkből egy gyermekkórházban. Miután az ilyen eseményekről beszámoltak, egy orvos végzett néhány kutatást és megállapította, hogy új, olcsóbb tapaszt vásároltak. Sajnos rosszul tapadt, különösen az intubált csecsemőknél. A jelentési rendszernek köszönhetően ez a biztonsági hiányosság gyorsan megszűnt.
Ez a kritikus események jelentési rendszere (CIRS) jelentési rendszer az egészségügyi intézmények kritikus eseményeinek („kritikus események”) jelentésére. 2007-ben a Betegbiztonsági Akciószövetség ajánlásokat adott ki a CIRS általános megvalósítására. A rendszereket eredetileg műszaki szempontból fejlesztették ki például légitársaság pilóták számára. A klinikusok és a szakemberek számára 2005 óta működik a „CIRSmedical”, amelyet az Orvosi Minőség Orvosi Központja szervezett.
2007 novemberében a Egészség és az AOK-Bundesverband konferencián bemutatták a CIRS használatáról szóló projekt eredményeit tizenkét gyermekkórházzal együtt. Körülbelül 1,300 jelentést gyűjtöttek az osztályoktól a projekt időtartama alatt, amelyeket az IGMR elemzett és értékelt. Az eredmények: A gyógyszeres kezelés során bekövetkezett „kritikus események” képezték a fő hangsúlyt, 35 százalékon.
Hiányosságok a klinikán
A klinika személyzete - ebből 73% az ellátási körből és 27% az orvosok - számolt be a tartományi gyógyszerről terápia mindenekelőtt a gyógyszerkészítéssel kapcsolatos problémák (61%), a vényköteles 34%, valamint a terjesztés a gyógyszertár által.
A második leggyakoribb kockázati fókusz (24 százalék) az orvosi vagy ápolási normáktól való eltérés volt, ezt követte a nem megfelelő dokumentáció (15 százalék) és a szervezettség (kilenc százalék). A napi klinikai gyakorlatban jellemző kockázati helyzetek a gyógyszerek keverése, kihallgatás, félreolvasás / rossz számlálás és a gyógyszerek címkézésének hiánya voltak.
Bebizonyosodott, hogy az alkalmazott jelentési rendszer segíthet a kritikus események feltárásában, különösen a tipikus rutin eljárásokban és a régóta alkalmazott szabványokban. Kevésbé alkalmas komplex hibaláncok felderítésére vagy szervezeti hiányosságok feltárására. E korlátozás ellenére a CIRS hatékony eszköz a betegbiztonság javítására, mivel megakadályozhatja a hibából az ártalomba való átmenetet.
